泰安市宁阳县医保局：积极构建“全方位”医保基金监管格局

       今年以来，宁阳县医保局认真组织开展医保基金监管集中宣传月活动，定期召开专题会议和联席会议，扎实开展“双随机、一公开”联合检查，积极落实职工门诊统筹交叉检查，常态化组织定点医疗机构进行自查自纠，全县医保基金监管工作取得良好成效。
       一是加强医保基金监管政策宣传。以每年4月份基金监管集中宣传月为抓手，利用海报、折页、宣传栏、明白纸、横幅、电子屏、微信公众号等载体，线上线下多维度开展打击欺诈骗保宣传活动，同时组织定点医药机构积极开展学习培训和知识竞答，提高定点医疗机构工作人员政策知晓度，营造浓厚的宣传氛围。深入开展医保基金使用情况自查自纠行动，不断提升自律意识，发挥自我规范、自我约束作用，以问题促整改，以整改促学习，防止违规使用医保基金的情况发生。
       二是开展医保基金使用专项检查。聘请第三方机构专家，抽调医疗机构专业人员组成检查组，采取大数据筛查、医护师访谈、现场查看、电话回访、病例抽查与现场检查相结合等多种方式开展常规检查，对发现的问题责令立即整改，并追回违规使用的医保基金。采取“四不两直”的方式，对辖区内一级以上定点医疗机构开展突击检查，当场下达责令整改通知书，进行核实登记，并约谈相关责任人。充分利用智能审核监控等手段，实施大数据动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，对反诈大数据线索进行核实，进一步织密织紧基金监管防控网。
       三是健全医保基金监管综合体系。建立医保基金监管工作联席会议制度，健全部门密切配合工作机制。联合卫健、市场监管等部门开展“双随机、一公开”联合检查，强化跨部门综合监管，形成齐抓共管的综合监管格局。建立社会监督员制度，充分发挥社会监督作用，不断规范医保经办机构、协议医疗机构、协议零售药店的服务行为，维护参保人员合法权益。推进医保信用体系建设，依据评价结果确定医保信用等级，将信用等级与定点医疗机构年度医保质量保证金支付、基金预付、年度清算考核、检查频次、评比表彰、联合奖惩等方面挂钩，不断加强定点医疗机构自律建设。