湖北十堰：优化医药服务网络 强化药店购药管理

       在深化医疗保障制度改革的时代背景下，医疗资源的合理配置与医保基金的高效使用成为关乎民生福祉与社会经济发展的重要课题。近年来，十堰市医保局积极探索定点零售药店管理新路径，通过构建“总量控制、合理布局、动态调整”全流程管理体系，在规范医药服务、保障医保基金安全方面取得显著成效，释放了医药服务市场活力，为区域经济社会协调发展注入新动能。

         一、优化服务网络，夯实区域医疗保障的基础​
        目前，我市医保定点零售药店已达 1195 家，实现城市社区与乡镇的全域覆盖。从区域分布来看，茅箭区 248 家、张湾区 187 家、经开区 44 家等，不同区域的合理布局有效满足了参保人员多样化、便捷化的购药需求。这种广覆盖的药店网络，不仅在民生层面提升了群众的就医获得感，更在经济层面发挥了重要作用。从市场竞争角度分析，药店的广泛分布促进了药品零售市场的有效竞争。众多药店为吸引顾客，纷纷优化服务质量、降低药品价格。相关数据显示，在药店布局优化后，区域内药品平均价格下降，切实减轻了群众的经济负担。同时，合理的布局也助力医疗资源实现区域间的均衡配置，减少了因医疗资源分布不均导致的额外就医成本，提升了公共服务的普惠性与公平性，为区域经济的稳定发展奠定了坚实基础。​
        二、创新管理模式，释放医保行业发展新动能​
     （一）严格准入退出，优化市场资源配置​
       我局严格遵循国家及省级相关文件精神，结合本地实际情况，科学确定定点零售药店资源配置。先后出台一系列规范性文件，明确新增药店需满足空间距离不低于300米、服务人数2000人以上等布局要求，并对药店资质、设施设备、人员配备等要素进行全面审核评估，构建起动态调整的准入退出管理机制。2024年，全市新增定点零售药店仅8家，同比减少84%；退出28家，同比增长10%。这一“严进严出” 的策略，有效避免了市场的无序扩张和恶性竞争。通过淘汰经营不善、违规操作的药店，引导医疗服务资源向优质药店集中，提升了行业整体经营质量。以退出的药店为例，因其存在医保基金违规使用行为，被取消定点资格，这不仅维护了医保基金的安全，也为其他药店敲响了警钟，促使整个行业朝着规范化、高质量的方向发展，实现了市场资源的优化配置。​
     （二）多维协同监管，筑牢基金安全防线​
       协议管理：规范基金使用的“制度准绳”。全市所有定点零售药店均实施医保协议管理，且协议内容逐年完善更新。协议明确了医保经办机构与药店双方的权利义务，从医保目录支付范围到处方药调剂等方面都作出了详细规定。这种规范的协议管理，为医保基金的使用提供了明确的制度依据，有效避免了基金浪费和损失。据统计，自严格执行协议管理以来，因违规操作导致的医保基金不合理支出减少了约1%，切实保障了基金使用的规范性与有效性。​
       购药监督：全流程管控的“智能卫士”。在药品购进、销售、库存全流程，我们运用追溯码和“进销存”管理系统，将药械追溯码信息准确上传至医保信息平台（耗材、医疗器械无追溯码的除外）。同时，对门诊统筹、“双通道”及“单独支付”药品等购药结算环节进行严格规范，实现精细化管理。例如，在专项检查中，通过“进销存”数据比对，及时发现并查处了一家药店的药品串换违规行为，避免了医保基金的流失。全流程的购药监督，不仅保障了药品质量安全，更确保了医保基金在药品支付环节的合理支出，提升了基金使用效率。​
       智控系统：科技赋能的“监管利器”。借助大数据、人工智能等现代信息技术，我市建立了智能监控系统，对定点零售药店医保费用结算数据进行实时监控和分析。2024年，该系统审核拒付8.33万元，追回27.56万元。智能监控系统的应用，实现了对海量数据的快速处理和精准筛查，相比传统人工监管，效率提升了数倍，同时大大降低了监管成本。它如同“电子眼”，时刻守护着医保基金的安全，有效减少了不合理支出。​
       专项检查：执法震慑的“利剑行动”。我局定期开展定点零售药店专项检查，并加强日常巡查力度，通过不定期抽查、飞行检查等方式进行全方位监管。2024年，共查处违规药店793 家，追回违约资金478.65万元，拒付本金381.91万元等。一系列严格的执法行动形成了强大震慑，有效遏制了医保基金违规使用现象。例如，对某违规情节严重的药店进行公开曝光并解除医保协议，在行业内引起强烈反响，促使其他药店自觉规范经营行为，维护了医保市场的公平公正。
     （三）提升服务品质，激发行业发展活力​
        我局高度重视定点零售药店从业人员的能力提升，定期组织医保政策、业务知识和职业道德培训，全市共举办培训班50余期，培训人员1500余人次。通过培训，从业人员的服务意识和专业水平显著提高，能够为参保人员提供更优质、专业的服务。在结算服务方面，我局积极推进医保费用即时结算和异地就医直接结算工作。目前，已有1046家定点零售药店实现异地就医直接结算，参保人员购药时只需支付个人自付部分，大大减少了资金垫付压力和时间成本。这一举措不仅提升了群众的满意度，也促进了区域间医疗保障服务的互联互通，推动了医药零售行业服务质量的整体升级，激发了行业发展活力。​
     （四）优化绩效考核，构建良性激励机制​
        每年度，我局都会制定详细的《考核工作方案》，对定点零售药店在医保政策落实、服务协议履行、基金使用规范等方面进行全面考核。通过自查自评、线上考核、线下考核相结合的方式深入核查，并将考核结果与年度基金清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。这种绩效考核机制将经济效益与药店的合规经营、服务质量紧密关联，形成了强大的激励约束作用。例如，某药店因在考核中表现优异，获得了更高的基金清算比例和优先续签协议的资格，这激励着药店不断提升自身管理水平和服务质量，从而在行业内形成了良性竞争的发展态势，保障了医保基金的合理使用和高效运行。
        三、深化医保改革，推动医保事业高质量发展​
       定点零售药店管理工作是医保事业高质量发展的重要组成部分，关乎参保人员切身利益与医保基金安全运行。我局通过定点零售药店管理创新，走出了一条“民生有温度、监管有精度、发展有厚度”的改革之路。未来，我局将继续以人民健康为中心，积极深化医保改革，不断完善管理机制，进一步加强与定点零售药店的沟通合作，推动医保政策更好地落实执行；持续加大科技投入，提升智能监管水平；强化行业自律，引导药店自觉规范经营行为。通过一系列举措，为参保人员提供更优质、便捷的医疗服务，为十堰市医疗保障事业的高质量发展注入新的动力，也为全国定点零售药店管理工作提供更多可借鉴的“十堰经验”，为湖北建成支点走在前列谱写医保新篇章。