泰安新泰医保局：“靶向”监管康复理疗领域基金使用行为

康复理疗以其成本低、经济收入含金量高的显著特点，得到了定点医疗机构的日益重视，康复理疗项目应用基金占比持续提高。与此同时，高效监管该领域基金使用行为也成为基层医保部门的一项新课题和新任务。今年以来泰安新泰医保局坚持对症下药的工作思路，实施“靶向”监管，取得显著成效。目前，已完成26家定点医疗专项检查，查处整改违法违规使用医保基金问题32个,追回及行政罚款共计29.62万元。

一是明确“靶点”。围绕康复项目是否存在诊疗不规范、过度诊疗、违规收费、无资质收费等问题，是否存在虚开诊疗项目、串换项目等欺诈骗保行为，开展专项检查。充分利用“大数据分析、比对倒查法”筛选疑点，确定“靶点”，精准“打击”。
二是“纵深”检查。通过飞行检查、突击夜查、联合相关部门“双随机”检查等多种方式，加大检查力度。检查中，注重康复理疗项目诊疗过程规则逻辑的匹配筛查，结合执业医师及专业技师人数、康复理疗项目需用总时间、病历记录等数据信息，综合分析康复理疗的真实性和规范性，提高了检查效能。
三是长效治理。以“严查违法、严控风险”为主线，对过度诊疗、多计费、虚计费、违规收费、串换项目收费、无资质开展诊疗项目等违法违规使用医保基金的行为，列出负面清单，建立问题台账，剖析问题根源，查找短板弱项，健全完善制度，提升了事前预防和过程控制能力，从源头降低了违法违规风险。