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医疗保障系关千家万户、涉及方方面面，对基层医保部门来说，存在着服务对象点多面广，政策知晓度低、诉求高，基金监管技术力量薄弱等问题。对此，五莲县探索“二三四”工作法，创新“开门办医保”，打造公平、公正、透明、法治的“阳光医保”，被省医保局授予医保基金监管宣传工作先进县局，政务公开经验在省政府办公厅“政务公开看山东”微信公众号刊发。
一、汇聚“两大合力”，建设“阳光医保”发展路径
针对宣传和监管两大难题，坚持问题导向，聚力创新突破。
（一）汇聚宣传合力，打造政务公开“医保样板”。一是创新宣传方式。开通抖音直播“五莲医保微课堂”，每周三讲医保话政策,邀请医院医保主任、大厅经办人员走进医保课堂，累计直播24场，单次观看突破6000人次，解决问题2300余个；制作8条医保动画、视频通过县委组织部“智慧党建”平台，在全县“党员活动1小时”面向农村党员宣讲医保政策；通过“中国五莲”政府网站医保政务公开栏，及时更新财务、人事、社会救助等重要信息；“五莲医疗保障”微信公众号累计发布信息430条，涉及工作动态、政策解释等内容；在县镇村三级医保经办场所，统一设置“医保蓝”版面，政策法规醒目上墙；持续开展“医保政策赶大集”，面对面向农村群众宣讲和发放政策明白纸。二是激励建言献策。通过发放征求意见书和组织社会监督员、企业职工代表、政协委员等社会人员座谈，邀请为医保工作建言献策，累计收集意见建议323条。三是做好包联共建。充分利用“红色服务专员”“第一书记”“四进工作队”“精神文明共建”“社区帮扶”等包联契机，邀请包联社区、村居、企业到五莲县医保局开展共建活动。
（二）汇聚监管合力，管好群众看病救命“钱袋子”。一是做实意外伤害稽核。比对医保系统意外伤害支付名单、公安系统交通事故认定名单、法院交通事故民事判决和雇佣关系纠纷名单，确保纳入意外伤害医疗费统筹符合支付规定。今年共比对2618笔，对存疑的8人次纳入重点稽核，查处2人，追回基金6389.67元，堵住了意外伤害报销漏洞。二是强化参保基数稽核。成立医保、人社稽核专班，比对医保系统参保缴费基数与税务系统个税申报数据，重点稽核单位缴费人数、基数及险种是否符合政策法规，是否按时足额缴纳，是否公示缴费情况，确保应参尽参。今年共稽核211家用人单位，下达《整改意见书》62份,新增职工参保1842人。三是落实“双随机一公开”检查。医保、卫健、市场监管部门随机抽取定点药店、诊所进行现场检查，检查情况随时拍照上传移动监管平台，强化“两定机构”医疗服务行为、医保经办业务监管，严厉打击使用医保个人账户违规兑付现金、违规使用医保个人账户购买健身器材、养生保健品等行为。
二、创新“三大联动”，激发“全领域”医保发展活力
建立县乡村联动、部门联动、政群联动的“三大联动”机制，放大合力叠加效应，构建“布局清晰、体系完备”的医保公共服务体系。
（一）建立县乡村联动机制，打造基层服务“高速路”。将医保服务下沉基层，在城市社区、乡镇便民服务中心、乡镇卫生院、村卫生室建设131处医保工作站点，形成“难点事项县级统一处理，常见事项乡镇统筹推进，基础事项社区、村就近办理”工作格局，打造“十五分钟服务圈”。在县级，及时落实新政策，优化细化服务流程，压缩办理时限，推动省级标准化示范窗口提质增效。在乡镇，依托医保工作站，下放异地就医备案、异地就医手工报销、门诊慢特病申请受理等6项高频服务事项，提升服务质效。在村级，下沉政策宣传和咨询、“掌办网办”、帮办代办业务等服务，医保工作点成为服务群众的“连心桥”。
（二）建立部门联动机制，发力医保工作“直达路”。聚力攻坚医保工作痛点、难点、堵点，通过数据共享与协作，达到殊途同归的目的。五莲县医保局与人社、公安、交警、法院等部门建立由县政府牵头的联席会议制度，开展联合核查，维护医保基金安全；与民政、乡村振兴等部门建立联合预警机制，形成《五莲县因病致贫通报制度》，实现帮扶人员动态调整，确保应保尽保；与人社部门建立数据共享机制，制定实施《“在职转退休”免申即享业务办理实施方案》，通过材料内转实现“在职转退休”免申即享，自7月份以来，已为189名退休人员办理该业务。
（三）建立政群联动机制，畅通优质高效“连心路”。坚持共建共享，畅通群众参与医保建设工作的渠道。面向社会公开招聘20名社会监督员，参与医保宣传、建言献策、业务监管等工作，形成社会监督合力。在各参保企业设立1名医保专员，开通绿色通道，提供参保登记、政策宣传、帮办代办等8项服务，搭建医保部门与参保单位密切联系的桥梁和纽带。
三、坚持“四环相扣”，打造“链条式”推进落实模式
聚焦实地调研、督导推进、业务培训、成果发布四个关键环节，打造制度化、程序化、规范化的工作推进机制。
（一）实行实地调研动态调整机制。局科级干部坚持每月带头“听民声、走流程”，深入一线广泛接触群众，了解群众真实诉求。走访医疗机构“望”政策落实情况，进村入户“闻”患病群众诉求，暗访医保经办“问”服务评价，以一线感受“切”开门办医保工作机制运行动态，并根据调研实时改进。
（二）实行全链条督导推进机制。常态化开展“走基层、讲政策、促落实”活动，局科级干部每月至少到包联乡镇督导一次，确保各医保经办机构政策落实、服务群众、信息化建设“三个到位”。按照“工作目标化、项目清单化、责任具体化”要求，将“三大联动”工作开展情况列入重点工作督查台账，明确责任人、时间表、路线图，跑表计时，到点验收。推行“红黄绿”三色亮牌管理模式，一周一调度、一月一分析，对进展缓慢的，及时亮牌警告，督促限时办结。
（三）实行业务培训“小班化”机制。树牢基层需求导向，增强培训针对性和实效性，持续为“三大联动”机制充电赋能。面向医保工作站点人员、社会监督员、企业医保专员，收集业务培训需求、能力短板和知识弱项，明确培训方向和内容，开展“小班化”培训，让培训更接地气。今年，针对不同人群开设6类重点业务培训“小班”，组织培训30余场。
（四）实行工作成果定期发布机制。对工作中发现的好经验、好做法，成熟一个、总结一个、推介一个，突出典型引路。组织集体观摩，营造浓厚“比学赶超”氛围。结合日常监管、协议评价、群众反映等情况，在全县范围确定观摩点，定期组织医保经办人员现场观摩学习交流。开展“政府开放日”活动，邀请群众代表、媒体代表、人大代表、政协委员、医保社会监督员等进机关、进服务大厅、进医保工作站点参观，通过汇报会、座谈会、评议会，直观听取公众评价，倒逼推进业务提升。召开新闻发布会，对医保政策和经办工作的好做法进行集中宣传，在全县范围树立模范典型，鼓励共同进步。
