淮安市淮阴区居民医保门诊统筹支付方式改革实现三方共赢

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2022-08-05 作者:周文书 淮安市淮阴区社会医疗保险基金管理中心 浏览:

淮安市城乡居民医保实行市级统筹后,仅门诊统筹基金支付方式未作统一规定,由各县区根据历史沿革及基金运行情况自主管理,多以实行按项目付费或按人头付费为主要支付方式。2020年起,淮阴区实行总额控制、按服务人数结算的支付方式改革,取得了医保患三方共赢。

2年来,该区全面优化门诊统筹基金管理,提高基金支付效率。一是门诊统筹基金提取标准不变。为保证政策的延续性,用于结算24个基层医疗单位居民门诊医疗费用报销的资金提取标准不变,仍按每参保人每年60元的标准提取,提取的资金全部用于门诊统筹报销费用的结算,保证门诊统筹基金投入总额总体恒定。二是取消居民选择首诊定点医院。取消参保居民必须选择一家基层医院作为首诊医院的规定,实行全区参保居民在区内任一家基层医疗机构均可自由门诊就医,并享受同等门诊医疗服务及医疗费用结算报销服务。三是按月就诊人数结算费用。区医保中心组织医疗机构代表座谈、协商,改变按人头结算方式,实行按月接诊人数计算人头,与就诊次数、处方及检查单金额脱钩。将门诊统筹基金总额折合至月结算金额,根据各医疗单位服务人数与全区服务总人数的占比分配、结算当月各单位门诊统筹基金,也即月基金分配量除以全区服务总人数得到人均单价,用人均单价乘以单位当月服务人数得到各单位月实际结算金额,实行后付制。四是超支不补、结余留用。年内提取门诊统筹基金全部用于24家基层医疗单位居民门诊医疗费用结算。报销产生的医保结算金额超出预算总金额的,由医疗机构自行承担,基金不予以补助;反之,报销产生的医保结算金额小于预算总金额的,结余的费用全部按人数分配至医疗单位。

门诊统筹基金支付方式改革调动了医疗机构控费的积极性,取得了实实在在的效果。一是医保经办实现基金安全有结余。改革后,扭转了门诊统筹基金总额小于医疗机构报销金额、收不抵支的局面,在不提高门诊统筹基金提取标准、不增加门诊统筹基金规模的情况下,实现了门诊统筹基金支付有结余。结余留用,全区基层医疗机构结算支付率由前两年的89.06%、85.67%提高到近两年的112.53%、110.33%,基金支付从之前的连年支付不足,到现在的年年有结余,实现了从之前 “差钱”到现在 “不差钱”的转变。二是医疗机构服务成本降低劳有所得实行按月服务人数分配,与就诊次数、实际结报金额脱钩,消除了医疗机构诱导患者多次重复就诊、大处方、滥检查的冲动,让医疗机构、医务人员回归公益“治病”本能。医务人员诊疗时不再以“挣钱”为重任,转而以提高患者满意度、赢得更多的患者为追求。上述转变最大限度地降低了不合理诊疗带来的人力、医用耗材成本,医疗总费用及报销金额减少,医疗机构报销费用不仅能全额得到结算,还有结余“奖励”,改革后的两年里,累计“奖励”金额约880万元。三是城乡居民看病方便省钱。由于取消首诊医院,城乡居民在24家定点基层医疗机构可就近就医,提高了看病便捷度,老百姓拍手称快。同时支付方式的改变让医疗机构不再追求门诊服务收入,转而回归公益、追求为更多的患者提供门诊服务,有效控制医疗费用不合理支出,形成门诊服务态度好、效率高,看病医疗总费用大幅下降,群众医疗费用负担相应减轻的良好局面。改革后的两年里,群众门诊就医负担累计减少约1000万元。

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