丰富手段 强化监管 ——瑞昌医保丰富监管手段，力求基金监管实效

丰富手段 强化监管
——瑞昌医保丰富监管手段，力求基金监管实效
为深入贯彻落实习总书记关于“勿使医保基金成为新的唐僧肉、任由骗取”的指示，瑞昌市医疗保障局以全省开展的“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项活动为契机，严抓医保政策落实，丰富监管手段，加强医保基金监管和风险防控，力求基金监管落到实处，确保医保基金安全。对于违规使用医保基金、欺诈骗保行为，瑞昌市医疗保障局总是主动出击，严厉打击，绝不手软。
一是依章抓协作。在具体监管过程中，注重发挥相关成员单位及各科室的协同作用，充分利用已建立的监管协调机制，联合相关职能部门开展监管工作。今年先后联合卫健、市监、公安、保险等部门及医保相关科室，对家庭医生履约、定点药店药师在岗、报销金额异常及群众举报案件等情况进行联合检查共计22次，发现违规线索12条。
二是依规抓管理。服务协议签订后，针对下辖定点医疗机构报账情况，进行认真审核，严格按照基金支付管理办法，对超出月指标费用医院的基金按规定核减后再拨付，并对超标费用的医院分管院长进行谈话，要求立即整改。自谈话整改后，各定点医疗机构使用医保基金的金额逐月下降。
三是依制抓创新。瑞昌市医疗保障局依照相关制度，创新监管方法，联合东软公司、保险公司及上海栈略数据技术有限公司对瑞昌市2018年1月1日至2019年6月30日全量数据进行分析，共涉及单据量约为93.31万条，涉及金额6.93亿元，覆盖约21.8万参保人。此次创新，覆盖了定点医药机构、参保人、药品、服务项目、医用耗材、诊断、药物出入库记录及医保中心端等多个维度，结合多年监督经验及信息化模板，通过建立本地化高风险模型库，找出了相关风险点及可疑违规行为，节省了人力物力，提高了监督效率。      
四是依责抓检查。基金监管股依规抓管理、依责抓检查、依法抓处罚。分层次对民营医院、定点药店、乡镇卫生院、贫困户住院进行现场稽查，对举报线索进行跟踪检查，对异常医疗费用实行网上常规监控，对可疑外伤患者上门实地进行排查。以重点监控的定点医药机构和频发的违规诊疗项目为重点进行严查、彻查。2019年1-8月份共网上监督128次，外出检查65次，执行外伤调查47人次，实地核实定点医药机构350家，做到全市定点医药机构全覆盖。
五是依法抓处罚。针对检查发现的问题，采取约谈、下发医保稽核告知书、函告主管单位、责令整改、暂停或取消医保定点资格、追缴或退回医保金、罚没等形式，予以相应的处理。2019年1-8月共查处案件29起。其中查处违规医院14家次，违规药店15家次，查处不合理诊疗行为433人次，违规行为618人次，取消医保定点资格零售药店5家，暂停医保定点资格10家，下发医保稽核告知书27份，约谈定点医药机构负责人18人次，函告主管部门3次，追回违规医保基金719027.3元，行政处罚884289.72元，移交司法机关城乡居民参保对象骗保行为1例。
今后，瑞昌市医疗保障局将一如既往地围绕全心全意为人民服务的理念，开拓思路，创新监管方式，丰富监管办法，努力实现“无死角、无越线、无差错、无欺诈、无骗保”和“百姓健康优先、人员配置优良、医疗服务优质、程序扁平优化、基金运行优良”的“五无五优”医保目标。