风雨兼程十五载砥砺奋进为全民健康 ——永丰县医疗保险制度改革发展历程综述

 
        15年前，医疗保险对普通老百姓来说还是一个陌生的概念，医疗保障更是不敢想的事情。在那个时候，医保是“公家人”才有的待遇，而如今，人人参保、看病报销，已经是普通老百姓享有的一项基本权利。
         这是一个时代的发展变化。2001年8月永丰县公费医疗办转制，正式成立永丰县医疗保险局。成立之初只有6人，主要职责是负责全县职工基本医疗保险。如今，医保队伍发展到21人，经办业务从单一的城镇职工基本医疗保险，扩展到现在城镇职工、城乡居民基本医疗保险（原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗）、工伤保险、生育保险四大险种齐头并进。永丰县医保局成立以来，走过了近15年风雨历程，从最初的艰苦摸索，到现在的制度完善，人们看到了医疗保险事业真正惠及民生，看到了和谐社会建设的稳步推进。截止2017年8月，永丰县城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、工伤保险、生育保险，参保分别达2.8万人、42.1万人、4.7万人、 2.7万人，基本实现全覆盖。与此同时，永丰县医保经办能力和服务水平也随之提升，永丰县历年均被评为吉安市医疗保险工作先进单位。
 

 
       永丰县医疗保险制度从2002年开始实施， 2002年3月9日永丰县人民政府出台《永丰县城镇职工基本医疗保险制度实施细则》(永府发〔2002〕3号)，结束原有公费医疗制度，取而代之的是社会统筹与个人账户相结合的社会保险制度, 拉开了我县建立城镇职工基本医疗保险制度的帷幕。为了进一步扩大覆盖范围，永丰县先后出台政策将城镇灵活就业人员和困难企业、关闭破产国有企业（集体）退休人员纳入参保范围。目前，全县职工参加医疗保险职人数达2.8万人，覆盖面达到100%。政策内报销比例达85%以上，实际报销比例达75%左右。大病报销封顶由原先的10万元增加到50万元。
2007年7月4日，根据《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》（赣府厅发[2007]31号》，永丰县人民政府出台《关于印发永丰县城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》(永府发〔2007〕5号)，把建立城镇居民基本医疗保障制度，作为实施民生工程的重要举措之一。启动时，成年居民参加城镇居民医保，由财政补助每人每年60元，个人只需缴纳90元； 18周年以下未成年人以及各类在校学生，由财政补助每人每年20元，个人缴纳50元；低保对象、六类退役人员及特殊困难人员缴费由财政全额补助。到2016年统一了成年和未成年居民缴费标准，2017年财政补助增加到每人每年450元，个人缴纳150元。住院最高支付限额由2.4万元提高至35万元，报销比例由费用分段与医院分级共同确定，到统一由医院分级确定。截止2017年8月底，全县参加城镇居民医保人数达到4.9万人。
        2011年12月30日由吉安市人民政府办公室签发了吉府办发[2011]21号文件《关于印发吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通知》。从此，永丰县医疗保险正式进入市级统筹。
       2007年1月江西省政府批准永丰县为全省第四批新农合工作试点县，永丰县人民政府下发《永丰县建立新型农村合作医疗工作实施方案》（永府发[2006]8号），成立新农合管理和监督机构，设立县乡经办机构，归口卫生行政机构管理，由县农医局具体负责新农合经办业务。2007年作为开局之年，当年参加新农合人数为30.1人，占全县农业人口数的86.10%，到2017年参加新农合人数为37.2人，参保率达到99%，2007年人均筹资标准为50元，个人缴纳10元，各级财政补助40元，到2017年人均筹资标准为600元，个人缴纳150元，各级财政补助450元。报销比例分省（市）县乡定点和非定点四个级别，乡镇定点医疗机构60%为最高，住院封顶线为1.5万，到2016年乡镇定点医疗机构90%为最高，住院封顶线为10万。2016年新农合与城镇居民医保整合，统一了缴费标准和待遇支付。
       永丰县工伤生育保险工作于2011年2月份正式完成从社保局到医保局的职能转接，并正常开展业务工作。2011年工伤保险完成参保人数41520人，完成基金征缴221万元，生育保险完成参保人数26850人，生育保险基金征缴69万元，到2017年工伤保险已完成参保47070人，完成基金征缴1649万元，生育保险完成参保人数27588人，生育保险基金征缴362万元。  
       健全管理制度，政策是主导，管理是关键。永丰县先后建立了特殊检查、特殊治疗、转院转诊、异地就医、费用审核、“两定”考核等制度;严格执行《基本医疗、工伤、生育保险药品目录》《诊疗项目》和《服务设施范围和支付标准》;加强医疗巡查，纠正违规操作，重点对冒名住院、挂床住院进行检查，对定点零售药店以药换药、以物换药进行暗访，每月抽查医疗机构报账资料的30%进行重点审核，处罚违规报销行为，真正管住医保基金的支出;强化“两定”协议管理。所有定点医疗机构和药店都纳入协议管理，明确权利和义务，重点对就诊管理、药品管理、费用结算、信息系统管理等方面进行规范，并对医疗机构次均住院费用、平均住院天数、药占比、个人负担率等控制指标进行了明确，促使“两定”机构努力做到合理检查，合理实施，合理用药，规范服务。按照资格年审和年度医疗服务质量考核对“两定”机构实行准出制度，对考核不合格以及群众投诉较多的“两定”机构坚决取消定点资格或限期整改。截止目前，永丰县医保局已纳入监管巡查的医疗保险定点医院和定点药店共94家。
   
       为真正实现管理准确、快捷、高效，永丰县医保局多方筹措资金，2002年建立了实时传输的计算机网络管理系统，实现监控、结算一体化的管理。2004年全市第一个发放医保卡，参保人员持医保卡均可通过网络传输直接在各定点医院药店就诊、购药、住院、结算。在提高效率的同时，可以通过计算机网络对患者及医疗机构的就医购药和医疗行为实施多侧面、全方位的适时跟踪，掌控，可以有效掌握就医、购药的动态运行，确保参保人员的利益落到实处，确保医保基金安全使用。2017年下半年启动跨省异地就医直接结算工作，永丰县人民医院、县中医医院作为第一批接入国家异地就医平台，实现跨省异地就医住院费用直接刷卡结算。让更多参保群众享受到异地就医即时结算服务，使人民群众感受到党和政府的温暖，让他们有更多的获得感幸福感。
   
        作为面向群众的一线窗口，永丰县医保局服务大厅推出多项措施强化服务：一是加强亲民服务。要求职工重视服务细节、从点滴做起，努力做到服务“零投诉”。二是强化业务知识的学习。通过个人学习和业务讲解、集体讨论等形式使工作人员掌握医保政策和具体业务知识，做到业务经办“零差错”。三是落实首问负责制，服务对象咨询或办理有关事宜时，首位接待或受理的工作人员为首问责任人，对于首问责任人在自己的职责范围内的事项，应当面予以解答，能立即办理予以立即办理，对于不属于自己职责范围内的及时向办事人员说明理由，并告知该事项的具体负责部门。四是强化协作精神。实施柜员制和AB岗替补制度，确保为群众办事的岗位全天候无空岗。
      构建和谐服务型窗口单位，构建和谐医患关系，是永丰县医保局坚持的服务理念，也是医保工作者应尽的职责。我们将认真总结15年来的工作成绩，秉承全心全意为人民服务的宗旨，实施“以人为本，创新发展”战略，以饱满的精神、十足的干劲，撸起袖子加油干，紧紧兜牢民生网底，全面提升群众幸福指数，以优异的成绩向党的十九大献礼。