永丰县常态化监管医保基金

           面对医保基金监管任务日益艰巨的发展态势，永丰县医保局结合工作实际，认真研究，决定建立完善常态化医保基金日常监管工作机制，加大监督检查力度，杜绝基金违规使用现象发生，强化风险防范能力，从源头治理医保基金安全隐患。
        一、严把待遇申报审核关。针对“两定”医疗机构月医保费用结算申报材料，审理股工作员要认真审核，加强复核，负责人要严格审批，不论在哪一环节只要发现有疑问，及时提出，依据政策进行研究分析，严格按照政策规定报销。建立健全问题登记台账，做到层层审核，层层把关，形成相互制约、互相监督的监管工作机制，及时发现和解决问题。
        二、严把监督检查关。为加大医保基金日常监管工作力度，维护基金安全使用和参保人员的权益，完善建立常态化监督检查工作机制。以稽核股为骨干，驻院代表为辅助，组建一支专门的稽查监管队伍，稽查人员以卫生专技人员为主，强化监管的专业性，定期深入医疗机构进行现场检查，点名查验病人，发现医疗机构违规行为的，一律严肃查处并一追到底。
        三、严把服务协议签订关。加强定点医疗机构服务管理运行情况，加强日常监督检查，要求认真对照平常检查结果，严格定点医疗机构服务协议管理签订入口关，形成对协议管理医疗机构的动态管理模式，增强协议管理医疗机构服务规范意识，促进医保基金安全管理。
        截止到8月底，实地稽核住院人次1200余人次，电话回访2000余人次，异地就医稽核210余人次，查处违规住院30人次，发放稽核告知书24余份，稽核整改意见书24份，拒绝支付违规医保基金17余万元。通过以上医保管理和医保稽核，在过度检查、过度医疗、不合理收费、串换药品等违规现象，一定程度上得到控制，对违规医疗机构和药店、通报批评等处理，对规范医疗机构医疗行为减少基金流失起到了良好作用。