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歙县医保局从意外伤害报销全流程、全环节、全要素着手，紧扣“严”的标准，规范外伤调查程序，抓好外伤审核工作，确保安全规范用基金，同时提升外伤报销工作效率，保障参保人员的合法权益。
完善管理制度，严格审核责任。针对意外伤害审核致伤原因复杂、外调任务重、调查取证难、医药费用控制难度大等因素，歙县医保局严守“谁经办（诊治）、谁调查、谁负责”的原则，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合我县实际制定《关于加强意外伤害人员基本医疗保险就医即时结算管理的通知》，厘清外伤住院审核责任，规范意外伤害门诊及住院病历书写要求，加强意外伤害调查信息核查，落实弄虚作假骗取医保基金的责任追究，防止医保基金“跑、冒、滴、漏”。
规范调处机制，严审细查防疏漏。为主动介入调查，及时掌握意外伤害、交通事故等第一手资料，要求外伤患者统一填写《歙县基本医疗保险意外伤害登记表》，明确告知医疗保险基金对外伤情形的支付范围及相关权利义务，夯实外伤患者承诺机制；要求定点医疗机构严格把关压实主体责任、首诊负责制和科室协同机制，认真填写《歙县基本医疗保险意外伤害情况调查表》，建立完善的医保患者外伤审核制度；引入第三方保险公司，协助医保部门开展致伤原因的真实性、合规性、合理性调查，形成《歙县医疗保险意外伤害情况调查汇总表》，确保调查结果真实有效，费用支出准确合规。仅2024年1-3月外伤住院经核查有他方责任医保拒付327人次，涉及医疗总费用278.97万元。
关注群众需求，提高外伤报销便捷度。我县开通市内所有定点医疗机构无他方责任意外伤害住院即时结算，推动与长三角地区医保部门、定点医疗机构建立意外伤害就医结算及就医地调查机制，允许无他方责任外伤职工参保人员享受异地就医直接结算服务。2023年无他方责任意外伤害住院直接结算率达90%以上。
改进工作方式，增强外伤报销时效性。自2022年起，歙县医保局引入第三方保险公司承办意外伤害就医管理，在接到外伤报销申请后，及时启动意外伤害责任调查，原则上7天内完成调查，特殊情况不超过2个月。对经调查后仍暂时无法认定是否有他方责任的意外伤害住院费用，由医保基金根据报销政策先行支付报销款项，保障参保人员权益，同时保留在明确外伤责任后向第三方追回医保垫付基金的权利。2024年1-3月，完成意外伤害审核报销1065人次，医保基金支付512.50万元。
