山东泰安：抓审核，强稽核，守好医保“钱袋子”

泰安市医疗保险基金稽核中心充分发挥医保大数据优势, 加强大数据应用，创新医保基金稽核方式, 提升医保基金稽核效能,推进医保基金“钱袋子”安全规范合理使用, 切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

提质增效，推进线上审核建设。根据本地区基本医疗保险“三大目录”、临床诊疗规则库等，制定诊疗标准数据库、政策知识库、规则库，对全市一级及以上定点医疗机构全部实施线上监控。我市已建成符合山东省统一标准的“事前、事中、事后”全流程医保线上审核系统, 上线六大类知识库，更新22.6万条知识条目，运行监控规则94条。

源头治理，增强审核信息化水平。健全医保线上审核系统，拓展覆盖范围和提升应用水平，目前线上审核系统已实现全市一级及以上定点医疗机构全覆盖，对医保基金使用行为进行实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程在线审核。根据国家、省医保基金线上审核知识库、规则库，建立推进全市“两库”同步更新和本地化应用调整机制，按照规定增补本地化知识和规则，通过医保线上审核系统稽核, 有效规范了定点医疗机构医疗服务行为。

强化手段，提升线上审核效能。持续健全完善医保线上审核系统知识库、规则库，不断加强对定点医疗机构诊疗行为的引导和审核。我市10月下旬被山东省医保局确定为国家医保反欺诈大数据应用监管试点承办城市，将推动建立本地重点领域反欺诈大数据模型，进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，真正守好人民群众看病就医的“钱袋子”。