漯河市医疗保障局：一朵“医保云” 几多民生惠

“现在看病缴费，真方便，在家就能预约挂号、上网缴费，不像过去，得跑来跑去。”前几天，漯河市民马连中突感肠胃疼痛，通过医保移动平台，很快预约到市中心医院消化内科专家并及时就诊，医生开具处方后，他在诊室内用手机瞬间完成了诊疗付费。
2021年年底以来，漯河市依托全新医保信息平台，加速推进医保服务数字化，提升医保管理和便民服务水平，使得“互联网+医保”服务不断提档升级，医保基金监管更加科学高效，群众医保服务体验持续优化。
 

“我每月都来拿药，以前每次楼上楼下来回跑，在窗口或自助机前排队，人多时要等半小时。现在好了，挂号、缴费、拿药，‘刷脸’就行，省时、省劲、省事，比以前方便太多了。”6月28日上午，在漯河市第二人民医院，常来就诊的市直参保职工朱爱华，熟练地来到“刷脸”设备前。
朱爱华今年70岁，患有慢性病。过去，到医院看病拿药，由于就医程序繁琐，她时常手忙脚乱，不是找不到医保卡就是找不到身份证。如今，医院开通“刷脸”设备，她只需面部识别就行了。
就诊方式的巨大变化，不仅减轻了患者的负担，也提高了医疗服务效率。“现在医院挂号、缴费窗口排长队的现象少多了，几乎没有，我们也有充分的时间与患者交流了。”漯河市第二人民医院急诊科主任李剑颖感受深刻。
漯河市医保基金稽核中心主任李伟说：“医保‘刷脸’终端采用‘实名+实人’核验技术，人脸和用户信息均是由参保人员授权后存储至国家医保局，有效杜绝了数据泄露风险。同时，避免了医保基金被盗刷的风险，有效防止了欺诈骗保的行为，维护了医保基金的安全。”
前来漯河医学高等专科学校第二附属医院就诊的患者应俊丽，在工作人员指导下，打开支付宝小程序，切身体验到医保移动支付的快捷方便。“整个就诊过程都很愉快。小程序提供的服务很丰富：就医消费记录、个人账户余额、每月缴费情况，一目了然。”高效的就医体验，让应俊丽连声称赞。
“参保群众只要在手机或医保业务综合服务终端激活医保电子凭证，即使不带实体卡，也可以预约挂号、建档就诊、窗口缴费、药房取药、诊间支付、报告查询，实现了‘信息多跑路、患者少跑腿’。”漯河市医保局局长李红卫表示，今后，该市医保系统将开通更多贴近群众需求的智能化应用，方便群众便捷办理医保业务。
据介绍，漯河市自2020年11月即开始推广医保电子凭证。至目前，漯河市累计激活122.76万人的医保电子凭证，全市1528家定点医疗机构和729家定点零售药店已经支持使用，覆盖224.35万参保群众。全市所有三级医院和部分二级医院实现了医保移动支付应用，25家一级以上医院和部分连锁零售药店开通医保“刷脸”就医、购药服务，完成智能终端应用开发。
  6月27日上午，在召陵区召陵镇殷侯村卫生室，前来办理医保业务的村民络绎不绝。“这次拿药总共4.96元，您付1.98元就行了，剩下的医保给报了。”村医李如梦将一张单据递给村民刘松良。“不用我先垫付吗？”“不用。”确认之后，刘松良欣喜不已。
“如今，村民在村卫生室就诊，可直接刷医保卡，跟在城里看病一样方便。”李如梦说，基层村卫生室医保直接结算的实现，让广大农民在村卫生室实现普通门诊、城乡居民门诊统筹、“两病”等医疗费用即时报销。
这种便利、高效、快捷，依靠强大的信息技术作支撑。为此，漯河市医保局不断破除技术壁垒，破解推广难题，努力打通服务群众的“最后一公里”，让群众“零差别”全面享受医保待遇。
首先是走乡进村入户、召开座谈会、推进会，摸清全市1317家基层卫生室村医年龄结构、学历水平、设施设备等基本情况，充分掌握推进医保信息化面临的主要问题。
其次是配备信息专职人员，逐级开展业务培训，解决基层村医不会系统实操的问题。指派专人负责医保信息平台日常维护，解决平台接入及常见故障难题。会同支付宝推出“刷码支付返现”活动，有效提升村医使用医保系统服务参保群众的积极性。
“通过参加业务培训，我了解很多医保惠民政策，掌握了云系统使用维护、医保云结算等实用技能，帮助群众解决很多医保问题。”郾城区李集镇卫生院信息管理员王思远说。
目前，全市1292家村卫生室开通医保直接结算，开通率98.10%，基本实现全市医保信息化管理“横向到边、纵向到底”的目标。
“我们将不断提升基层医保经办人员业务能力，为医保服务下沉做好技术支撑，满足群众医保就地办、代帮、代办等需求，减轻群众办事成本。”漯河市医保基金稽核中心副主任柏耀宗说，随着医保信息化推进，城乡居民就医和费用报销会更方便。
  漯河市第三人民医院内分泌科主任李小巧，每天接诊很多患者，一不注意就会给患者开出超出医保支付范围的药品。如今通过电子病历系统开药，这种情况再也不会出现了，这主要得益于市医保局为医院添置的医保“小助手”。
“医院的HIS系统经过接口改造，新增了医保智能审核事前提醒模块，通过模块录入医嘱，系统会自动弹出对话框，及时提醒医师进行医保报销条件确认，可以保证医保基金更加合理地使用，让患者用到更多参保报销的实惠药，减轻就医负担。”李小巧说。
自2021年12月份以来，依托省智能监管平台，运用信息技术，漯河市深化医保基金监管改革，在全省首批开展医保智能审核工作。智能审核子系统能快速完成医保单据审核，筛选违规单据，一旦发现疑点就会迅速定位，自动预警，实现对患者检查、治疗、用药的全程跟踪，对遏制过度医疗、不合理用药，及规范诊疗行为、维护医保基金安全发挥了积极作用。
“传统病历审核依靠人工抽检，耗时长、压力大、标准不统一。智能审核系统上线后，病历审核周期大大缩减，提高了医保基金监管工作效率，可随时为稽核检查提供重要依据。”漯河市医保基金稽核中心副主任雷响介绍。
医保基金监管改革带来的变化不仅如此。在漯河市医保基金稽核中心，监控屏幕清晰显示着定点医疗机构的实时画面，雷响随机点开一家医疗机构的画面：“看，在这里可实时查看前来就诊患者的情况，通过医保综合服务终端和AI摄像机可完成就诊人员身份信息比对，了解项目治疗情况，一旦发现问题，系统自动预警，然后审核处理。”
“医保智能监管子系统的应用，实现了医保基金从事后审核，到事前提醒、事中预警的全流程智能监管，有效破解了医保基金监管面临的点多、面广、量大、监管力量不足、取证困难等难题，守护了群众的‘救命钱’。”李红卫说。据悉，该系统运行一年多来，漯河市医保智能审核已覆盖全市所有具有住院资格的定点医疗机构，累计完成数据审核37016条，审核出违规费用212.4万元。