赣州市医疗保障局兴国分局：纵向到底 横向到边织密医保基金安全防护网

  赣州市医疗保障局兴国分局聚焦“做示范、勇争先”的目标要求，奋发有为、勇于担当，通过纵向到底、横向到边的工作方法，织密医保基金安全防护网。   一、加强领导，纵向到底，织密基金监管网   （一）上下联动，强化组织领导。根据省市统一部署，兴国分局联合县公安局、县卫生健康委员会印发了《兴国县进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动实施方案》（兴医保字〔2022〕5号），成立了兴国县医疗保障基金监管联席会议领导小组，在全县范围内持续开展打击诈骗医保基金专项整治行动。
  （二）制定方案，抓实落细监管。制定定点医疗机构总额预算监管方案。对各定点医药机构超标准收费、低标准入院、过度诊疗、单味中药饮片不予支付等行为和医保管理不规范、超医保限制范围用药、串换项目、处方填写不完善、药品标识不合规等现象，采取现场指出、限期整改、集体约谈、单独约谈、公开曝光、行政处罚、移送移交等多种监督管理手段，加强基金监管，同时追回违规医保基金。
  （三）规范行为，强化协议管理。全面履行协议服务与管理。全县172家定点医药机构（定点医疗机构41家、定点零售药店131家）延续履行2021年《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》《赣州市医疗保障定点零售药店服务协议》，33家新增定点零售药店签订了《赣州市医疗保障定点零售药店服务协议》，653家村级卫生室签订了《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，将打击诈骗医保基金和辖区内村级卫生室服务管理工作列入定点医药机构服务协议管理，严格量化考核，将定点医疗机构总额控制指标与协议管理考评结果挂钩，规范定点医药机构服务行为。
  （四）风险管理，健全内控机制。为确保基金正常运行，充分发挥基金最大效益，规范操作管理流程，兴国分局严格按照基金风险内控机制把基金管理责任压实到人，对全县定点医药机构开展现场全覆盖检查，推进定点医药机构从“被动检查”向“主动自查”转变，通过强化基金风险管理、网格化监管，重点聚焦定点医药机构诈骗医保基金等违法违规行为进一步规范定点医药机构医药服务行为和收费行为，高悬监督执法利剑，形成强大的震慑力。
  （五）问题导向，突出专项整治。兴国分局结合“打造‘五好四讲三能’的让党放心、人民满意模范机关”和“我为群众办实事”系列活动，守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，突出专项整治重点领域，将“医疗机构虚构服务”“零售药店串换项目”及“三假”行为作为重点检查专项，组织定点医药机构开展内部自查、分局日常稽查、部门联合检查等措施，对专项整治工作查缺补漏，确保检查全覆盖、整改全到位。同时，结合日常巡查、网格监管、专项检查、重点检查，把整治问题列入问题清单，建立台账，在全县各定点医疗机构、定点零售药店持续开展打击诈骗医保基金专项整治，形成高压态势。   二、抓实落细，横向到边，织密安全防护网   （一）左右同步，加强部门协调。联合县市场监督管理局下发了《关于开展定点零售药店专项检查工作的通知》，在全县定点零售药店开展了为期2个多月的专项检查工作，定点零售药店自查138家，查出问题18类，自查金额全部主动退回，抽查了8家定点药店，涉及违规金额1.4万元；联合县卫健委在全县医保定点医疗机构开展了2021年飞行检查，反馈问题依单自查自纠，做到了全覆盖，对存在超标准收费、超医保限制用药、重复收费、串换项目等行为，涉及金额20.51万元，全部追缴到位。联合县卫健委开展了民营医院专项整治，检查定点民营医院9家，追缴23.46万元，目前，正在对违法违规定点医院进行立案行政处罚。
  （二）突出宣传，营造防线主题。形式多样开展打击欺诈骗保集中宣传活动。组织开展“春雷行动”，重点围绕“织密基金监管网、共筑医保防护线”的宣传主题，通过线上线下渠道，突出宣传解读、答疑解惑、调查走访等形式，以发布倡议书、播放动漫宣传片、解读《医保基金使用监督管理条例》、聘请社会监督员、警示教育等内容开展基金宣传，实现了电视有画面、出门有标语、进门有海报、基金有监督，在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。在省局组织的“织密基金监管网 共筑医保防护线——我们都是守护者”活动启动仪式中，我局自编自演打击欺诈骗保兴国山歌表演唱《警钟长鸣护基金》受邀参加，也是全省唯一一家县级医保部门参加仪式的节目，得到省、市局领导的充分肯定和一致好评。
  （三）加强学习，提升执法水平。推选业务骨干参与省、市级飞行检查、交叉检查、联合检查，以交流促学习，以学习促提升，加强学习练兵，提升监管能力与水平。两定机构管理与稽核执法股的工作人员，积极主动加强对诊疗行为、诊疗过程的学习，不断增强自身专业技术能力，推进对两定机构稽核执法综合管理能力提升。制定两定机构学习交流机制，两定机构医保工作人员定期轮流来机关或医保大厅跟班学习，助推医保法治化规范化运行。
2022年全年，赣州市医疗保障局兴国分局对858家定点医疗机构进行了全覆盖地毯式检查（含自查），查处定点医药机构354家次（其中医疗机构（含村级卫生室）194家次，定点药店160家次），追回（扣回）定点医药机构所涉违规资金1307.89万元，对43家违规定点机构主动公开曝光、约谈医药机构负责人，对违规定点机构进行了行政处罚。
2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，赣州市医疗保障局兴国分局乘着赣州市医疗保障局“五风”之势，以起步就是冲刺，铆足干劲坚持到底，借社会监督之力，强基金监管之网，以纵向到底突出抓好两定机构，以横向到边强化部门联动，以必胜的决心和信心，争创基金监管“第一等工作”。