淮安市清江浦区：医保基金监管强化从“治未病”着手

淮安市清江浦区医保部门在持续深化医保基金监管方式创新试点工作中，结合区情实际，不断深入探索实践，着力变被动监管为主动监管，变事后监管为事前监管。通过定点准入专项培训、医保服务指导上门、行业管理自查自纠和提升智能监控质效等方式，强化监管“治未病”，确保基金“安全用”。
今年以来，清江浦区医保部门将新纳入定点的医药机构按照准入批次，开展专题业务培训。对参加培训的定点医药机构法人和主要负责人现场解读定点医药机构医保服务协议，重点培训新版目录中药品、诊疗服务项目对照收费相关规定以及国家医保动态库平台相关基础信息、医师、护士信息维护相关医保经办事项，开展打击欺诈骗取医疗保障基金警示教育。在开通医保定点机构结算资格后，医保部门还将对新申请的定点机构进行实地回访查看，指导医药机构完善医保相关制度，促进医保规范管理，确保合理合规使用医保基金。
医保部门每年还通过定点医药机构自查自纠工作，落实定点机构基金管理和使用主体责任，实现自查自纠和发现问题整改全覆盖。医保部门每年更新下发“定点医疗机构医疗服务行为规则和“定点零售药店自查自纠问题清单”等，帮助定点机构及时、全面、准确发现自身问题、及时整改，针对未违规问题提前告知防范，做到“治未病”；主动发现问题即知即改，及时退还违规使用的医保基金，进一步规范定点医药机构服务行为，促进定点医药机构自律管理，管好用好人民群众的“救命钱”。
根据省市医保部门统一部署要求，清江浦区不断建立健全医保智能监控系统，积极运用信息化手段推进医保治理转型，用数字化提升精细化管理水平，强化事前、事中规则监管，实现对基金使用全方位、全流程、全环节的智能监控。针对监控系统预警提示定点机构存在的问题，通过再次稽查确认后，集中约谈定点机构负责人，拒付违规基金并要求立即整改到位，不断提升医保智能监控质效，形成高效智能的医保基金云监管模式。