江苏省：淮安区医保局推进医保基金支付管理改革

        随着紧密型县域医疗卫生服务共同体（以下简称“医共体”）建设试点工作的深入推进，不断提高医保基金使用效率，淮安区医保局针对医共体建设工作要求，结合本区实际对医保基金支付管理进行了尝试性改革。改革总体坚持“总额预算、按月拨付、年终决算、结余留用、合理超支分担”的原则。一是对医共体实施基本医疗保险总额预算管理，实行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理编制。二是建立年度基金预算总额政策因素调整机制。因基本医疗保险待遇政策大幅变动、疾病爆发等客观因素导致的基金支出发生重大变动，医保基金预算总额给予合理调整。三是建立“年终决算、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。充分发挥紧密型医共体对县域内诊疗结构和医疗费用结构的调整作用。当医保基金年终清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。四是实施绩效考核。根据年终等级评定考核、分级诊疗考核、住院费用管理考核以及住院费用实际报销比考核等情况兑现医保基金。五是强化配套措施。推进双向转诊，规范转诊行为，引导病人在医共体实施双向转诊。推进医疗服务价格动态调整机制。强化医疗服务行为监管，推进“智慧医保”信息系统建设，建立医保、医疗、医药信息共享互通机制和医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入公共信用信息平台管理。提升医保服务管理能力，将部分医保公共服务功能前移至县域医共体，提升经办服务便民化水平。