浅谈当前玉山县医保经办机构对医院监管存在的问题和几点意见

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2018-07-10 来源:玉山县医保局 作者:李俊 浏览:

医保基金是参保人员的保命钱,是不可触摸的高压线。医保基金的安全是医保健康运行的基石,更是百姓健康的保障。近几年,医保基金筹资水平不断提高,补偿水平的提高和医药费用不断地提高,基金监管面临的压力和挑战也越来越大。如何管好、用好基金,确保每一分钱都用在参保人员医疗健康保障上,是每个医保人员的重要职责,基金只有做到可控,才能达到真正意义上的运行安全。眼下医保监管漏洞较多,在此,笔者仅从对医疗机构监管方面浅谈一点个人意见和体会。
随着基本医疗保险不断推进和医疗卫生改革的深入,参保人员健康意识的提高,带动了老百姓医疗保健的需求,而医疗机构较大程度上主导、助长了这种需求。部分医院或医生为了自身经济效益,医方理所当然地催生、助长参保人员的医药消费。主要通过挂床住院、门诊住院化、小病大治、不合理治疗、不合理检查、故意延长住院时间、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段直接造成了医保基金不合理利用和浪费,增加了医保基金的风险,致使医保基金使用低效率。
目前,我县对定点医疗机构监管主要依靠六参数、总量控制和日常监管等措施,通过多年实践,在控制医药费用不合理增长等方面起到了良好的效果,但仍存在着不少问题:
一、医疗机构存在的主要问题
基本医疗保险健康有序发展,依赖于医保基金安全运行。医保基金的流向主要是定点医疗机构,占所有基金流向的80%以上,直接关乎着医保基金的安全。医疗机构是为参保患者提供医疗服务的卫生机构,也是医保基金流出的守门人,在医保中具有不可或缺的地位。但部分医疗机构违规行为时有发生,从医保的角度看当前医疗机构主要存在以下这些问题。
1、门诊住院化现象明显。基本医疗制度的实施有效改变了老百姓以往“小病拖、大病熬”的现象,大部分参保人员患病后都能及时到医院治疗。部分定点医疗机构因此对入院指征把关不严,将“咽炎”、“皮肤裂伤”、“上呼吸道感染”、 “慢性病中医门诊”等本该门诊治疗的患者收入住院,增加了基金支出风险。
2、挂床住院现象严重。挂床住院是指参保患者只是在医院简单做个输液治疗,没有住在医院的现象。由于地域和条件的限制,以及医疗机构经济利益的驱动,到乡镇卫生院和民营医疗机构住院的绝大多数参保患者都是轻病人,甚至是体检病人,为了得到医保报销而办理住院。乡镇卫生院和民营医院患者几乎都是离家比较近,加上医院环境不是很好,大多数患者特别是轻病人都会选择回家居住。
3、分解住院现象突显。分解住院是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下,为病人办理多次出院、住院手续的行为。在现行医疗保险制度下,由于对次均费用的控制,虽采取了15天内再次入院的审批制度,一定程度上降低了同一参保病人分解住院的发生,但对发生率没有约束(如100人次中有多少人次允许再次入院),分解住院现象仍较为严重,造成了医保基金的不合理支出和浪费。
4、不规范诊疗现象仍较严重。因定点医疗机构自身缺乏对基金的监控,没有形成有效的监管机制,部分定点医疗机构与医师出于经济利益的驱动,利用参保患者对医师的信任,诱导参保患者进行一些不必要的检查;对参保患者开大处方、重复用药、不按规定限量用药,选用贵重药、进口药、特殊药,使用无明确疗效的药物;不按“梯度用药、合理药物配伍”原则,滥用抗生素,无任何诊断依据使用两联及两联以上抗生素;无原则集中使用中成药(生脉、参麦、参附、疏血通、血栓通等针剂),使用时间长、量大、面广。一方面加重了参保患者经济负担,另一方面也造成了医保基金的流失。
二、监管中存在的问题
基本医疗保险是一件惠民的系统性复杂的社会工程,我县经过十多年的实践,积累了不少基金监管经验,也取得了不小的成绩,但在实际运行当中,由于存在着错综复杂和不可预见性的因素,监管工作还存在着以下这些问题。
1、对医疗机构的监管有待加强。定点医疗机构是医保政策实施的主体,是保证参保患者能够享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务,保证医保基金健康安全平稳运行的重要条件。一方面尽管医保的各种管理规定在一定程度上约束了医疗机构的行为,但医保管理规则受到了医疗机构“对策”的挑战,部分医疗机构出于经济利益的考虑,想尽办法使自身利益最大限度的实现,出现了一些医疗机构不规范的医疗行为,影响到医保基金的使用效果和效率。另一方面对定点医疗机构尚缺乏法律依据,更多的只是行业管理,无法律支撑,缺乏监管力度,无形中加大了监管力度。
2、对县外医疗机构无法监管。由于隶属关系等原因,无法对县外医疗机构实施有效监督。
3、外伤病人的核查难,工作量大,致使监管力度难以到位。有第三方责任引发的医药费核查难度大,执行困难,由于参保人口众多,有第三方责任人引发的医药费为外伤、中毒等病人,不能做到及时核查,在准予报销与不予报销之间,不能做到以事实为依据,但鉴于工作时限要求,又不得不做出报销与否的制度,导致不公、失实现象发生。长此以往,会引发参保人员对医保的信任危机。
4、县级经办机构的经办能力亟待提高。一方面是经办机构的人员整体专业素质参差不齐,经办人员普遍年轻,对临床医疗、医院管理等知识和我县医疗现状的了解还比较缺乏,管理实践经验还较少,对医保政策的理解和把握能力还不强。再一方面就是信息化管理程度有待进一步提高,网络运行和监控效率没能充分发挥。
5、乡级经办机构建设不健全。乡级经办机构的建立减少了参保患者舟车劳顿,方便了参保患者的报销,极大限度的给参保群众带来了方便。然而,工作人员都是乡镇内部调剂,由各乡镇卫生院、各乡镇站所工作人员组成。城乡居民医疗保险整合后乡镇经办机构面临着工作量大、工作面广且服务群体整体素质较低等问题,而工作队伍不稳定、工作人员更换频繁、经费难以落实,工作人员积极性不高,严重影响了医保工作的开展。
三、几点建议
基本医疗保险作为党和政府实施的一项民生工程,要达到惠民、利民的目标,就必须在我们的工作中不断地加以完善、提高。为此提出以下几点建议。
1、关于经办机构自身建设。
医保经办机构的制度建设、职能设置和管理水平,直接关系到参保居民的受益程度,关系到医保基金的安全。我县在经办机构建设方面要具有创新态势并发挥有效职能,一是对医保管理队伍人员进行强化培训,从而提高医保管理队伍的素质,加强医保管理的规范化建设。二是理顺乡级经办机构工作程序,解决好乡镇经办机构工作人员的工资、福利待遇、办公经费,有利于更好的开展工作。三是定期不定期的开展监管工作,促使定点医疗机构严格认真执行医保相关政策,控制医药费用不合理增长。
2、关于定点医疗机构
就目前状况而言,定点医疗机构在为参保患者提供优质服务方面不是医保的问题所在,需要加以管理的是控制医药费用的不合理增长。因为医药费用与参保患者得到的实惠是实施医保惠民政策不可回避的核心问题。
一是做到医药费用有管理,控制有措施。医药费用是一个很复杂的课题,单凭现有县级条件难以做好此项工作。但对医保规定中已经提出的各项措施要加以落实。主要有单病种限价、特殊材料最高限价、“六参数”复合式控费管理、住院指征把握以及医药收费情况等。并对县、乡两级医院的次均住院费用、住平均住院天数、单病种最高限额费用等客观指标进行监测、评估。
二是强化对乡镇卫生院、民营医疗机构的医政、药品管理,主要包括医疗文书和诊疗规范。因为必要的医疗文书规范化和诊疗规范是实施医保管理的基础,反之医保的要求又会促进医疗机构提高业务、管理水平。在这方面是完全可以按照责任到人的原则进行的,如入院登记、病历书写、规范使用抗生素等,把经办机构的监测、评估结果与医务人员业绩挂钩,确保医保相关规定落实到位。
三是落实经治医生在核实参保患者身份中的责任,淡化医保报销与医疗生意上的商业关系,使医护人员能正确对待参保人员的报销规定。同时实行定岗医师管理制度,加强对医务人员的执业道德教育,严格执行诊疗规范,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,减轻医疗费用负担,解除参保患者后顾之忧,防止“因病致贫、因病返贫”,让他们真正享受到优质廉价的医疗服务。
医保监管工作任重而道远,规范定点医疗机构医疗行为不是一朝一夕就能做好的。关键还是要勤于练内功,监督管理一刻都不能松懈。
 
 

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