监管和保障并重 改革与创新并举——六安市着力加强医保基金安全管理工作

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2020-06-23 浏览:

医疗保障工作事关人民群众生命健康福祉,事关脱贫攻坚任务顺利完成,事关中国特色社会保障体系的建立完善,在党和国家事业发展全局中占据重要地位。2019年成立以来,六安市医疗保障部门以开展打击欺诈骗保专项行动为“先手棋”,聚焦规范医疗机构服务行为、维护医保基金安全目标任务,不断加大基金监管力度,强力推动医保扶贫,深入推进新时代医保改革各项工作任务,先后获得全省医保管理工作“督察激励先进市”、2019年度全省基金安全考核第一名和2019年度全市民生工程考核第二名等荣誉,得到了市委市政府和上级医保部门的充分肯定。

一、以“强监管”为工作主线,坚决打击欺诈骗保行为。
医保部门成立伊始,正逢沈阳民营医院骗保案被舆论曝光。严厉打击医疗机构骗取套取医保基金问题便成为摆在医保部门案前的首要政治任务。在实际工作中,我们坚持“打防结合,查处并重”,推行“无死角”监管、“专项治”重点、“小切口”突破的工作方法,全市基金监管工作取得明显成效。截至2020年1季度,共追回医保基金总额约1.41亿元,有力维护了医保基金这一人民群众“看病钱”和“救命钱”的安全。

“全覆盖”保障监管“无死角”。实现对全市定点医药机构的全覆盖,先后开展县区联动稽核行动、全市医疗机构医疗费用专项审核行动和定点零售药店规范经营签约行动。2019年共现场检查定点医药机构3262家,查处医疗机构违规行为662起。2020年又在全省率先开展基层医疗机构专项治理复查审核活动,按照“一把尺子、一个标准、一家不漏”的要求,全面覆盖全市176家乡镇卫生院、专科医院和民营医院等基层医疗机构。

“专项治”实现监管“再创新”。聚集监管薄弱环节和违规问题多发领域,开展“三大专项治理”活动,组织实施“五保户”等特困人群就医专项治理“百日行动”、医疗行为五类异常数据专项核查活动等。霍邱县根据全县2018年住院的特困供养人员数据分析情况,重点核查特殊人群住院畸高的特困供养机构和定点医疗机构。舒城县摸排出住院次数频繁的特困供养机构和定点医疗机构各3 所。

“小切口”推动监管“大突破”。开全省跨市异地稽核先河,对我市群众主要就医的合肥市区35家医疗机构医保行为开展稽核,查处违规费用约116.8万元,突破了以往对市外医保费用监管“有心无力”的历史状态。以医保政策线上有奖问答活动、抖音宣传小视频比赛等网络宣传活动为切入点,有力推进打击欺诈骗保集中月宣传活动,线上宣传参与人数达3万余人,监管宣传活动也取得可喜成绩。

二、以“保基本”为工作原则,持续抓好基金安全管理。
习近平总书记指出,到2020年稳定实现“基本医疗有保障”等“两不愁三保障”目标,是贫困人口脱贫的基本要求和核心指标,直接关系攻坚战质量。市医保部门坚持底线思维,通过不断提升基金管理水平,向管理要效益、要水平、要安全。

坚持政策清理“一把尺子”量到底。坚持基本医保“保基本”的功能定位,2019年7月1日在全省率先完成城乡居民基本医保和大病保险待遇政策调整工作。督导整改贫困人口医疗保障政策“层层加码”问题,2019年4月10日起全市取消贫困人口省外住院、生育住院加码政策和叶集区自行出台的“126”政策,实现医疗保障边界清晰、更可持续。

坚持健康脱贫“两面推进”兜住底。一面抓医保扶贫政策落实,从减轻贫困人口经济负担出发,2019年共为全市47.34万贫困人口降低了参保负担,补助资金总额1.04亿元;一面深入推进贫困人口医疗救助,2019年全市城乡医疗救助累计救助困难群众大重病患者44.33万人次,支出医疗救助资金2.41亿元。

坚持抗击疫情“三个确保”托好底。全力做好新型冠状病毒感染肺炎救治保障。实行预先拨付政策,确保患者特别是贫困人口不因费用问题影响就医,确保收治医院不因医保支付政策影响救治,全市疫情期间累计预拨定点收治医疗机构及零售药店医保专项救治资金4080万元。成立市医保局疫情期间共产党员突击队,安排党员经办窗口值班,确保假期医保经办服务工作平稳有序进行。

坚持保障民生“四项工程”筑根底。全力推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助和健康脱贫综合医保四项民生工程。2019年以来(截至今年5月),全市共为500.83万人次支付城乡居民医疗保险费54.22亿元;2019年政策范围内住院费用报销比例达75%,住院实际补偿比也达到60.51%。

三、以“推改革”为工作抓手,促进医保基金安全运行。
党中央、国务院高度重视医疗保障改革工作,今年制定印发了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,国家医保局局长胡静林同志在深化医疗保障制度改革培训班上也提出,改革应成为医保旗帜最鲜明的底色。市医保部门成立以来,从加强改革的系统集成性入手,着力推动医保各项改革工作的科学化、合理化,各相改革任务顺利落地实施,取得显著成效。

支付改革“系统化”。加强基金支付管理,推行医保基金拨付二级预算管理,建立医共体共管账户,助力紧密型医共体建设。发挥支付方式改革控费功效,试点开展“同病同保障”工作,推进基层医疗机构50+N病种和100+N病种的单病种结算工作,全市按病种付费病种扩大到262种,执行率提高到51.56%。

政策落地“规范化”。严格落实国家和省降低药品耗材虚高价格的改革成果,确保“4+7”药品集采扩围成果、“17+13+X”抗癌药和“国谈药”采购真正落地,老区参保群众及时享受改革红利。25个药品集采中选药品在我市价格平均降幅57.42%,年减轻群众负担2890.3万元。

带量采购“集中化”。组织开展第二轮药品高值医用耗材集中带量采购工作,设立统一机构,集中开展方案研讨和品种筛选评审工作,坚决挤掉药品价格虚高“水分”,降低人民群众药费支出。将带量品种筛选集中为我市医疗机构日常需求大、用量多的品种,确保药价降低的同时保障药品供应和质量。

信息建设“智能化”。全省率先启动并推进医保电子凭证应用工作,推动我市医疗服务从“卡时代”迈入“码时代”。推进医保智能审核和智能监控,实现事前提醒、事中监管和事后审核智能化。2020年上半年对医院事前提醒约2.9万条,金额391.85 万元;事后审核筛查违规事项13.1万条,涉及金额 4341.61 万元。

经办服务“标准化”。科学编制医保经办服务流程,制定流程图和办事指南,全市医保服务事项“只跑一次”覆盖率达到80%,全程网办率100%。建立全市医疗保障系统领导服务日工作制度,及时有效解决医保领域群众反映问题。在工会部门指导下开展全市医保业务技能“大练兵大比武”活动,着力增强医保经办服务质量。

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