安福县2017年农村居民医疗保险门诊统筹实施方案
根据吉安市人民政府办公室关于印发《吉安市城乡居民基本医疗保险实施方案的通知》（吉府办发〔2016〕24号）精神，以及市人力资源和社会保障局要求我县在医疗保险工作中开展门诊统筹试点工作精神，特制定本实施方案。
一、目标任务
2017年在全县19个乡镇定点医疗机构和百信医院、浒坑钨矿职工医院、县皮肤病防治所开展医疗保险门诊统筹工作，门诊统筹服务对象为全县2017年参加了医疗保险的农村居民，城镇居民门诊实行个人账户统筹。
二、基本原则
（一）普惠为主，保障适度。门诊统筹主要对参加基本医疗保险的农村居民小伤小病的普通门诊医疗费用给予补偿，引导参保农村居民病后及时就医，进一步扩大受益面，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）总额控制，统一管理。门诊统筹基金实行全县统一管理，以乡镇为单位总额预算控制。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”的管理办法。
（三）合理定点，方便群众。门诊统筹以乡级定点医疗机构的门诊服务为主体，按照合理布局的要求确定门诊统筹定点医疗机构。
（四）简化程序，强化监管。参保的农村居民持医保卡在定点医疗机构门诊就诊时，由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用，定点医疗机构定期与县医保局进行结算。在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。
三、门诊统筹基金的分配与使用
（一）基金分配。门诊统筹基金从当年筹集的医保基金划分出来，用于参保农村居民普通门诊医疗费用的补偿。参保农村居民个人缴费的60%纳入门诊统筹基金。
（二）基金使用。门诊统筹基金只能用于参保农村居民普通门诊医疗费用的补偿。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参保缴费，不得向参保农村居民返还现金。
（三）基金结余及透支处理。门诊统筹基金年度有结余的，其余额转入下年继续使用或与住院统筹基金调剂使用。门诊统筹基金出现透支时，由门诊统筹定点医院承担。
四、门诊医疗费用的补偿
参保农村居民在门诊统筹定点医疗机构就诊时，定点医疗机构接诊时要认真审核病人的证件（医保卡、身份证或户口簿），核实病人是否参加2017年医疗保险。
（一）补偿范围
参保农村居民因病到门诊就诊治疗，可获得门诊检查、治疗、药品费用等费用的补偿。将挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，实行国家基本药物制度的乡级医疗机构收取的“一般诊疗费”纳入补偿范围。药品费用和诊疗项目费用均采取“总额预算”的方式统一设计并整体计算补偿比例，门诊统筹基金不与定点医疗机构分项单次结算。
出现下列情况时，门诊统筹基金不予补偿：
（1）国家基本药物目录和医疗保险基本用药目录外的药品费用；
（2）按规定医保基金不予支付的诊疗项目；
（3）与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；
（4）经调查核实属骗取门诊统筹基金行为的医疗费用等。
（二）补偿标准
1、以乡镇为单位总额预算控制，定点医疗机构包干使用、超支不补。为有效保障参保农村居民门诊就医补偿，从门诊统筹基金中提取10％的风险调剂基金，用于调剂弥补个别乡镇因特殊原因超支数额。
2、门诊统筹补偿不设起付线和封顶线，参保农村居民在门诊统筹定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为70%。
3、一般诊疗费支付标准。门诊统筹定点的医疗机构，一般诊疗费每次医保基金支付8元，患者个人自付2元；门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室，一般诊疗费每次医保基金支付8元，患者个人自付1元。
一般诊疗费按参保农村居民年人均门诊2次和医保基金支付标准核算年度总额，乡、村医疗机构按3：7的比例分配门诊人次，一般诊疗费与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。超过门诊统筹总额费用和门诊人次诊疗费的医保基金不予支付。
（三）补偿程序
1、门诊统筹定点医疗机构和村卫生室要统一使用由医保局制作的门诊登记本、门诊统筹补偿登记表、医保局门诊专用双联处方和专用三联收据（或门诊补偿结算单）。门诊统筹补偿登记表应包括流水编号、医保卡号、户主和患者姓名、住址、就诊日期、初步诊断、门诊总费用、补偿金额、领款人签名、患者联系电话等内容。参保患者门诊就医发生的医疗费用，由定点医疗机构按补偿标准直接减免补偿费用，并由定点医疗机构经办人员进行登记，同时填写门诊统筹补偿登记表，患者签字认可，并留下联系电话号码。
2、定点医疗机构定期与医保局结算，每月核拨一次。向医保局申报资金时，须提供门诊统筹补偿登记表、双联处方（结算联）、收据（或门诊补偿结算单）等材料。
3、村卫生室的门诊统筹补偿材料由辖区内的乡镇卫生院统一收集，和乡镇卫生院的申报补偿材料一并上报县医保局。
五、门诊服务协议管理。
县医保局应与定点医疗机构签订门诊统筹服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、费用控制、考核办法、奖惩机制等纳入门诊统筹服务协议，明确相应的权利、责任和义务。
六、门诊统筹费用控制
（一）控制门诊统筹定点医疗机构的次均门诊费用。门诊统筹定点医疗机构单次门诊费用最高限额80元，单次门诊费用超过最高限额时，超出部分由医疗机构承担，门诊统筹基金和患者均不予支付。
（二）乡级门诊统筹定点医疗机构和村卫生室要求使用国家基本药物目录的药品，使用国家基本药物目录外药品和超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费造成的不合理费用，基金不予支付。
（三）统一国家基本药物的药品限价。药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用，基金不予支付。建立药品出入库对账制度，严格执行月度盘点对账。
七、门诊统筹的监督管理
（一）完善公示制度。定点医疗机构应将门诊统筹补偿方案要点、门诊补偿项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格等信息公开张贴，定期将农民获得门诊补偿情况进行公示，公布医保局投诉举报电话。医保局应将各定点医疗机构次均门诊费用定期向社会公布。定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求，门诊统筹定点医疗机构要设立专门的报账窗口。乡镇人社所和定点医疗机构应建立门诊统筹补偿专用台账，严格审核门诊医疗费用补偿情况，做到“门诊统筹补偿登记表、医保卡、处方、收据与信息系统自动产生的门诊数据”五相符。
（二）严格监督检查。县人社局和医保局要精心制定门诊统筹定点医疗机构考核办法并强化检查考核。对门诊人次和次均门诊费用增长过快、克扣农民补偿费用的定点医疗机构，予以通报批评，并扣减违规所得。对以目录外药品篡换成目录内药品、分解或虚开处方（冒名签字）、虚开发票等手段套取医保基金的违法违纪行为，暂停或取消医疗机构医保定点资格，及时追回流失的门诊统筹基金，并依照有关规定严肃追究直接责任人和负责人的责任，直至吊销医疗机构执业资格和医务人员执业资格。要引导参保农村居民强化持证就医意识。对将本人证借给他人使用等其他违反医保管理规定、套取医保基金的，所产生的门诊医药费用不予报销，并按医疗保险实施办法有关规定给予中止其当年的门诊、住院补偿等处罚措施。
安福县医保局 张增良
