赣州市医疗保障局定南分局：驻院巡查精准监管 为医院把脉开方

        面对当前医保基金监管点多、面广、链条长、人员缺、监管难等诸多现实问题，赣州市医疗保障局定南分局秉持“医保基金运行到哪，医保部门就监管到哪、服务到哪”的工作理念，主动担当作为、依法能动履职，建立上下互联互通的“驻院巡查机制”，搭建“医院、医保、患者”三方之间桥梁纽带，将此前对参保人员住院医疗费用出院后审核的“事后监督”转变为“全过程监督”，实现监督前移和全过程覆盖。

该机制自2024年3月1日在定南县全面运行以来，截至5月31日共完成外伤调查317例，涉及金额171.12万元，规避医保基金结算支付风险8.44万元；完成出入院指标、医疗费用审核282人次，追回医保基金2.31万元。

        一、组建队伍，上门问诊。结合县域实际，赣州市医疗保障局定南分局组建了2支巡查队伍，分别在定南县第一人民医院、定南第二医院设立驻院巡查服务窗口，对未设立驻院巡查窗口的定点医疗机构，采取定期巡查的方式进行流动巡查。

        二、深入病区，找准病灶。在驻院巡查过程中，巡查代表摒弃一味翻看病例、审核票据的“静态”检查模式，走进诊室、病房围绕参保人员的出入院指征、医疗费用，定点医疗机构医疗的项目价格、履行服务协议和智能监控反馈疑点数据等内容开展“零时差”“零距离”的巡查工作。巡查工作人员将现场巡查发现的问题在第一时间反馈至定点医疗机构相关负责人，若发现的问题尚未进行医保结算且经定点医疗机构核实情况属实的，定点医疗机构可在费用结算前及时纠正。对已违规结算的医保费用，巡查人员会即时反馈至当地医疗保障部门，由医疗保障部门根据协议进行处理。

        三、开方抓药，跟踪治疗。驻院巡查人员每周将巡查工作形成书面巡查报告，列明巡查中发现各医疗机构存在的问题（例如重复收费、超标收费、串换医疗项目、低标入院、过度医疗等方面）并反馈至医保部门和定点医疗机构，医保部门针对常见违规问题，提出具体的规范指引和操作要求，进一步引导医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，不断提升医保基金使用效益，切实减轻群众就医负担。