肥城市医保局：推进智能监控系统建设，保障医保基金安全

        肥城市医疗保障局利用智能监控系统，抛弃传统人工筛选病例的模式，利用“两库”规则，精准发现疑似违规数据，对医疗机构进行事前提醒，并加强对医疗费用的事中审核，守护医保基金安全。
        一是加强“两库”建设，实现“两库”本地化。在已有的框架体系下结合本地实际自主设定相关标准，科学设置指标阈值并逐步上线应用规则，综合考虑各类因素，以及与实际情况相匹配，督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条。动态调整相关规则和知识，持续提升规则精准性和有效性。持续用好用活“两库”。对于“明确违规”的规则运行结果，要加强监管和干预，实现对违法违规行为的自动拦截，对于“可疑”的规则运行结果，要充分听取定点医药机构的意见，建立和畅通申诉渠道。  
        二是以医保基金审核结算为中心节点，重点做好事前提醒和事中审核。开展事中审核和拒付。对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。
        三是推动全面智能审核，完善内部管理流程。建立健全全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。明确审核人员权限，确保审核过程和审核结果可追溯，规范自由裁量，堵塞审核漏洞。各审核岗位设置应相互分离、相互制约、相互监督，做好相关数据的权限控制，建立各岗位数据访问、操作、维护等管理制度和有效的信息流转反馈机制。健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，加强与定点医药机构沟通反馈，确保违法违规问题得到有效处理。