山东省东平县医保局： 把好“三关” 打造全流程基金监管体系

    近年来，东平县医保局始终坚持以法治思维加强医保基金监管，综合运用日常监管、智能监控、专项整治、社会监督等方式，构建事前、事中、事后全流程基金安全防控体系，织密织紧基金监管防线，切实维护医保基金安全。

    一是宣传教育全覆盖。持续开展打击欺诈骗保宣传活动，充分利用4月份基金监管宣传月等关键节点，在电视台、微信公众号、抖音、快手等平台媒体和人员流动密集区域播放打击欺诈骗保宣传标语、解读医保政策，着力构建医保基金“不能骗、不敢骗、不想骗”绿色医保生态，维护医保基金安全运行。1-4月份，共发放宣传海报3000份，在各平台媒体和LED显示屏滚动播放宣传视频、标语等300余次。二是信用监管无遗漏。启动信用等级评定，对定点医药机构实行信用等级挂牌管理，分级分类监管，将信用等级低的主体列为重点监督检查对象，增加检查频次，倒逼定点医药机构提升自我约束力。目前，已评定定点医药机构A级143家、B级92家、C级31家。三是稽核工作全方位。引入第三方力量，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能审核、事先告知与突击检查等方式，常态化开展稽核工作，同时加强自查自纠，每年组织1次对上一年度医保基金使用情况的自我检查，筑牢医保基金安全防线，今年已现场检查定点医药机构52家，定点医疗机构通过自查自纠主动退回金额70余万元。

    一是月度审核常态化。强化定点医疗机构报销资料的审核力度，经办科室按照县级医疗机构抽审、乡镇医疗机构全审的原则，每月对定点医疗机构的报销资料进行初步核查，对不合理的医疗费用拒付处理。二是智能监控常态化。充分利用大数据智能监控平台，批量筛查疑似超标准收费、超医保支付、重复收费、数据异常等人工审核不易发现、无法统计的疑点数据。截至目前，共发现疑点数据5872条，核实违规数据3543条，下达处理决定1份，追回违规使用的医保基金3.96万元。三是监督整治常态化。建立健全信息比对机制，严格落实逐级审核制度和实名制就医报销制度，堵塞报销漏洞。加大专项检查和社会监督力度，全面收集冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为的线索，鼓励公民、法人或其他社会组织积极举报违法违规行为，对欺诈骗保行为重拳出击，今年以来，共核查数据32412条、追回医保基金21.36万元。
    一是特事特办保权益。针对欠费较多、补齐全部欠费困难的社会主体，联合税务部门主动靠上工作，根据欠费具体数额、欠费性质，分门别类研究推进措施，制订补缴计划。在确保欠费主体能保证后续按时足额缴纳医保基金的前提下，先搁置欠费，采取当月起正常缴纳的方式，保障其医保权益，维护社会稳定。二是以打促防强震慑。持续加大打击力度，对虚构医疗费用、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符、隐瞒第三方责任骗取医保基金等经查实的欺诈骗取医保基金行为，依法依规严厉打击，切实体现“零容忍”的鲜明态度。1-4月，已查办案件2件、罚款160余万元。三是建章立制固长效。通过监督检查、分析问题，建立健全医保基金使用监督管理、欺诈骗取医保基金案件行刑衔接、医保基金信用管理和定点医疗机构联席会议等长效机制，为全县医疗保障事业的健康、持续发展提供有力支撑。