黄山市歙县医疗保障局：强化“治未病”理念 抓实医保风险防控

近年来，黄山市歙县医疗保障局以推进服务型行政执法建设为抓手，坚持强化“治未病”理念，通过组建专职队伍、加强事前事中监管，在医保基金监管“源头”做文章，实现医保基金“未病先防”，切实减少定点医药机构违规行为。

 

转变理念，精准普法先预防。主动到定点医药机构开展医保行政普法宣讲，强化一线人员遵纪守法观念，推动“两定”机构主动预防、自觉抑制违法行为;鼓励“两定”机构积极运用国家、省、市医保局官方网站和微信公众号，第一时间了解医保制度改革发展新政策、新资讯；认真梳理定点医药机构、参保人等容易触及的违法风险点，定期分析医疗机构医保基金运行数据，通过对比查找基金运行违规风险点，以提示、案例通报等形式进行提醒，做好风险预警；通过推行柔性执法，促进执法人员由监管思维向服务思维转变，实现“执法有温度，普法入人心”。

 

优化监管，强化执法零容忍。积极探索新思路，将稽核侧重点放在定点医疗机构内部医保管理，充分发挥医保办对医保基金的监管作用，主要检查医疗机构医保管理制度建立和落实、医保法律法规培训宣传、医保基金自查自纠和药品“进销存”管理等情况，引导合规治疗，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态；常态化开展全覆盖稽核检查，针对定点医药机构可能出现的违规行为，有的放矢，坚决严厉打击；稽核完成后，及时反馈违规问题、分析问题原因、普及医保法规、宣讲典型案例，引导医药机构对相关问题举一反三，对医保法规政策入脑入心。2023年检查定点医药机构723家次，追回违规医保基金497.31万元，通报典型案例5次，约谈33人次。

 

事前介入，优化监管新路径。探索将医保智能监管，智能监控场景子系统应用试点,对医保基金使用量大、违规风险高的定点医药机构加强远程监管和预警防控；对全县定点医药机构进行摸底调查，明确血液透析、住院诊疗等医保应用场景数量，合理监督，确保基金良好运行；利用医保智能审核系统数据，随机抽取病历，组织专家线下审核，线上反馈处理，建立公开透明的申诉反馈沟通渠道。2023年通过智能审核追回基金53.03万元，评审病历1336份，发现问题病历747份，追回违规使用医保基金41.66万元。截至3月20日系统累计实现事前提醒53万次。