重庆市云阳县医疗保障局：建议加强医保门诊慢特病政策顶层设计

随着我国人口老龄化进程加快及居民生活方式改变，慢性非传染性疾病的发病率不断上升，成为影响国民健康的重大公共卫生问题。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，我国18岁及以上居民高血压患病率27.5%，糖尿病患病率11.9%，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%。慢性病、特殊病不仅严重威胁我国居民健康，也正在成为医疗资源和医保基金的主要消耗者。
 

“门诊慢特病”是医保政策中的术语，一般是指纳入医保门诊统筹报销范围的疾病（主要为慢性病、特殊病）或治疗方式，门诊慢特病保障是医保在普通门诊和住院治疗之外的一项特殊门诊保障政策。目前，由于国家尚未针对门诊慢特病保障进行系统化、指导性的顶层设计，各统筹地区对门诊慢特病保障的理解和定位各有不同，导致出现了政策碎片化、分散化，管理办法粗放，群众反映不同地区政策规定差异过大、繁复难懂等问题，增加了异地就医结算的难度、医保制度整合的成本和提升医保统筹层次的阻力，不满足筑牢人民群众健康防线的需要。具体问题有：
 

1．病种目录不统一，病种的准入和调整机制不完善。从病种范围看，各地在设置病种目录时口径不统一，不同地区纳入病种数量从十几种到几十种不等，且分类方式千差万别，难以清晰分辨各地区保障范围的异同。以成渝地区为例，成都市纳入的病种共4类、43种，而重庆市未对纳入的病种作分类，且纳入职工医保和居民医保的数量也有区别，其中职工医保为25种（一档职工医保为4种），居民医保为27种。从病种的准入和调整看，仅有安徽、海南等少数地区针对病种目录的定期调整制定了规定，而包括重庆市在内的绝大多数地区还缺乏明确规范、科学合理、动态更新的病种准入和调整机制，这使得病种调整周期容易滞后，难以响应疾病谱变化和群众现实需求，部分新出现或疾病负担加重的病种未能及时得到医保政策的关注和支持，影响了医疗资源的有效配置和社会保障功能的充分发挥。
 

2．认定标准尺度不一，认定方式各有局限。患者需要满足门诊慢特病的认定标准，通过规定的认定方式，来获得保障资格、享受待遇。从认定标准看，虽然有部分地区对临床指标和鉴定要点进行了定量规定，但大部分地区主要是结合病种特点对认定标准作笼统的定性描述，在实际执行中不同机构把握的标准尺度不同，难以保障认定结果的准确性、规范性。从认定方式看，各地通常采取的是依托定点医疗机构认定的分散认定模式，或是由医保经办机构认定的集中认定模式，前者容易出现认定结果造假的问题，而后者又容易遭受认定结果不权威的质疑。
 

3．支付管理差异较多，待遇水平参差不齐。受地区间经济发展水平、基金承受能力、医疗资源供给等差异影响，各地区在起付线和封顶线设置、支付比例、年度限额等方面的规定存在不少差异。以成渝地区的城镇职工门诊慢特病保障政策为例，从保障模式看，成都市全病种均采取按比例保障模式，而重庆市的阿尔茨海默病、重度前列腺增生等病种实施单病种结算的定额保障模式；从起付标准看，成都市有2类21个病种不设起付线，其余2类22个病种根据医院级别设置从160元到800元不等的起付线，而重庆市所有非单病种结算的病种均根据医院级别设置了从200元到880元不等的起付线；从支付比例看，成都市根据医院级别和患者年龄设置从85%到100%不等的支付比例，而重庆市根据病种和支付限额设置80%、90%、100%的支付比例。可见，区域间政策规定差别较多，保障水平参差不齐，这加大了门诊慢特病保障的公平性和可及性问题，不便于群众对政策的理解，也影响了不同地区参保者、跨区域就诊患者的满意度。

建议：
 

在充分调研、循证决策的基础上，从国家层面加强门诊慢特病医疗保障政策的顶层设计，逐步统一管理原则和政策体系，出台文件对门诊慢特病的内涵定义、基本原则、待遇保障范围、经办管理规定、监督管理要求以及系列配套措施等内容加以明确和规范，实现从参差不齐向融合发展、从疾病治疗向健康管理的转变。一是从中央到地方“由粗到细”形成病种目录。国家医保局应确定门诊慢特病的基本目录和基本准入原则，并探索实施统一的病种编码标准，为地区间医保信息的互联互通互认、慢特病异地就医直接结算奠定基础；各省级医保局结合各自经济发展水平和疾病谱差异确定本地必须纳入的病种和灵活调整病种；各地区结合上级要求因地制宜完善地区级病种目录。二是建立病种准入和调整机制。通过借鉴卫生技术评估方法、引入医保精算等方式，构建病种准入的成本效果测算模型，前瞻性预测政策保障效果和基金运行风险，定期组织医学、医保专家评估和调整病种目录，从而及时响应群众需求，推动病种管理走向精细化。三是规范认定标准和认定方式。制定相对量化和统一的慢特病认定标准，减少各地在执行过程中的随意性和不确定性。探索“以分散认定为主、集中认定为辅”的综合认定方式和对慢特病患者的定期随访机制，对不同病种的认定场景、认定规范做出细化规定。四是优化门诊慢特病支付管理和保障模式。明确待遇保障范围，规范支付标准、保障模式等内容的制定原则，构建对保障限额的定期测算和调整机制，探索对适宜的病种实行按人头总额付费、按疾病诊断相关组（DRG）付费管理等。同时，加强对医药服务提供者的行为约束，建立对疾病控制效果的考核机制。