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近年来，淮阴区医保局探索推行“三三工作法”破解基层医保基金监管难题，有力提升监管穿透力、威慑力，守好百姓“救命钱”。
建立“三项机制”，着力制定监管“大方向”
针对医保基金监管参保群众多、定点医药机构多、医保基金多、监管人员少的“三多一少”问题，通过集体讨论拟定重点、试点探索验证可行、总结经验全区推广“三步走”模式，以点带面推动监管工作更精准、更聚焦。
建立分析研判机制。各监管片区通过工作例会，围绕举报、日常检查、专项检查、巡察反馈等发现的问题，综合分析研判基金监管薄弱环节，精准锁定监管重点。2023年以来，先后分析梳理出医保刷卡数据大于GSP进销存管理数据、无处方销售处方药、超住院天数收取床位费和护理费等医药机构问题110个，为找准监管方向、明确监管重点、精准开展监管提供了方向。
建立先行试点机制。通过专项检查开展先行试点工作，结合本区实际探索检查新模式，着力开展把问题找实、原因析透、责任厘清的高质量检查工作。2023年，通过“数据筛查+现场勘验”“自查自纠+抽查复查”的检查模式，在全区50家定点医疗机构、284家定点零售药店开展全方位，无死角的基金监管工作。
建立分享延伸机制。在总结试点经验的基础上，延伸制定其他专项工作方案，组织开展检查前业务培训，并在各片区、各专项行动全面推行。各片区采取“老带新”“执法人员+稽核人员”的方式，整合监管力量攥指成拳、指点打点，切实推进基金监管高质量开展。
依托“三个维度”，着力优化监管“好处方”
积极创新监管理念，持续亮剑，努力营造打击欺诈骗保高压态势，强化监管力量、统筹监管方式，因地制宜开展医保基金监管检查，确保检查工作走深走实。
“常态化”倾听民意。坚持日常监管全覆盖、不间断，专项检查高质完成，加强畅通渠道，推进监管共同参与。规范举报线索办理和反馈工作流程，在各定点医药机构公示举报投诉电话，鼓励群众积极主动参与医保基金监督。2023年，检查覆盖率达100%，现场接待群众咨询200余人次。
“强效化”部门联动。监管形成纵向合力，协同联动打击欺诈骗保行为。一是联合区卫健委、市管局对定点医药机构开展“双随机一公开”抽查工作，2023年共开展联合双随机检查32件。二是主动加强与区纪委、公安等部门协作配合。2023年，共移送公安机关涉嫌欺诈骗保案件6起，涉嫌骗取医保基金10万余元，移交区纪委监委45起。
“长效化”抓好宣传。一是加强顶层设计，推进集中宣传落地。紧密围绕活动主题，制定宣传活动方案。二是加强内外兼修，推进宣传提质增效。“对内”强培训、“对外”重引导，在社会关注上持续发力。三是加强宣传力度，推进营造良好氛围。2023年，“线上线下同发力”LED显示屏24小时滚动播放政策标语，张贴宣传海报500余张，发放政策折页手册2000余份。
严把“三个关口”，织密抓牢监管“防护网”
针对查实问题，通过案审会定期集中会审，向各个定点医药机构发出事先告知书、处理决定书和限期整改通知书，做实监管检查和案件查办的“后半篇”文章。
严把“执行关”，确保程序规范。对日常检查、专项检查、上级交办等发现违约、违法问题情况，明确案件办理环节，厘清办理流程，以“统一案件管理、统一调查取证、重大案件统一会审、统一人员管理”的标准来实现违约与违法全程贯通、协议管理与行政执法有效联通，全面提升医保基金监管质效，保障医保基金合理支出。
严把“整改关”，深化成果运用。一是强化举措，实行“一案一建议一督改”，督促各定点医药机构深入分析、举一反三、查找根源、强化管理，做到用制度管权管事管人。二是定期开展“回头看”，深入了解、跟踪问题整改情况，推动整改落到实处，对落实不力、敷衍整改的，通过约谈提醒、批评教育等方式严肃处理。
严把“分析关”，提升业务水平。一是推进“一案一总结”制度，及时做好结案的总结工作，认真反思案件办理过程中的问题，归纳调查取证，询问、送达、制作文书、内部审批程序等各个具体环节中不足之处，优化操作规程。二是推进“小组互学”制度，依托月例会积极梳理、反馈检查中发现的新问题、难问题，有效发挥片区工作人员之间相互学习、相互探讨的主动性和积极性，促进执法检查水平的提升。
