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医保支付是医保高质量发展、基金提质增效的重要抓手，医保管理精细化的体现。文山州自2020年成为国家区域点数法总额预算按病种分值付费（DIP）的试点以来，充分发挥医保支付杠杆，致力探索医保支付与医疗服务的关系，推动医保、医疗、医药协同发展、砥砺前行。
一、医保支付机制管用高效，推动医院高质量发展
紧紧围绕国家关于推动公立医院高质量发展的要求，在总额预算管理的基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实行DIP付费与床日付费、单病种定额付费、门诊以医共体为单元打包付费等有机衔接，实现统筹区定点医疗机构就诊病例、医保资金付费方式全覆盖。建立结余留用和超支分担奖励约束机制，调动定点医疗机构积极参与付费改革，加强医院管理，实现医院管理从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，更好提供医疗服务，逐步适应医保精准、精细、科学管理的要求。2022年，全州医疗机构医院纯收入明显增加，与按项目付费相比医院总体收入增加2.16亿元，94.79%的医疗机构盈利；病例综合指数（CMI值）明显上升，如文山州人民医院提高0.0220，文山市人民医院提高0.0122，砚山县中医医院提高0.0345；各定点医疗机构医疗费用结构趋向合理，全州医院例均住院费用药品耗材占比较2021年下降4.71%，检查检验项目费用占比较2021年提高3.33%，诊疗服务项目费用占比较2021年提高1.38%；全州二级医院2022年新项目开展较2021年增加2.33%，三级医院增加100%，二级医院2022年三四级手术较2021年增加8.86%，三级医院增加16.78%；病案质量明显提升，2022年疾病诊断更精准，代表症状的饮食性锌缺乏、血容量缺失呼吸异常等不恰当诊断明显减少。
二、强化医药供给侧服务，降低医疗费用成本
建立药品和医用耗材集中带量采购监测工作机制，在DIP付费改革中将符合DIP管理的住院病例费用中集采药品（含谈判药品）占药品总费用60%以上，实行分值加成，鼓励医疗机构合理、优先使用中选产品，将配备使用集采中选药品纳入合理用药考核，各医疗机构采购和使用集中带量的产品增加，运营成本显著降低，医保基金支出减少，有效减轻患者医疗负担。截至目前，全州已有193家医疗机构（包括民营医院）参加集中带量采购药品21批次500余个品种、耗材19批次8类，其中，药品采购最高降幅98%、平均降幅52%，耗材采购中球囊类平均降幅84.49%、导管类平均降幅35.46%、导丝类平均降幅23.05%，2022年参加集采的医疗机构比2021年增加16.11%，节约采购资金3.5亿元，减少医保资基金支出2.65亿元，为患者减轻负担1.14亿元。
三、院内制剂纳入医保支付，支持医药事业创新发展
加强与市场监管部门对接，积极将医院内制剂向省级申报纳入医保支付，将纳入医保支付的院内制剂，并获得省级部门或市场监管部门批准可在医疗联合体（联盟）、医共体流通使用的药品，医保同步纳入支付按医保政策予以支付。截止目前，我州申报的61个院内制剂，已有59个纳入医保支付；其中，10个在中医集团中使用，14个在县级皮肤病防治站中使用。
四、支持中医药传承创新发展，优化医保政策
优化医保政策，制定中医药诊疗项目优惠政策；建立DIP付费中医特色病种目录库，实行中西医同病同效同价，推动医疗机构开展中医药服务；开设中医新技术、新项目申报绿色通道，营造中医药传承创新发展良好氛围。一是对中医医院和综合医院中医科室使用的中药、中医诊疗项目持续执行居民医保医药诊疗项目提高5%报销政策；二是将中医医疗机构符合DIP管理的住院病例全部纳入DIP付费，对病例中医药费用占比较高的实行分值加成，按1%比例提高病种分值，对中医医疗机构获得国家和省级重点专科的科室分别给以2%和1%的比例加成，整体提高科室收治病种分值，2022年全州医院中医DIP付费病种中医药费用占比超过总费用60%的病例17559条，分值增加241万分（居民医保中医病种支付费用增加9400万元），增加中医重点专科分值2.29万分（居民医保中医病种支付费用增加90万元）；三是探索建立中医特色病种目录。筛选特色病种18组22个，以西医治疗费用和分值为标准，制定合适的特色病种支付标准，实现中医治疗病种与西药治疗病种同价支付。
五、树立共同体意识，分级诊疗成效显现
充分依靠媒体开展社会面宣传，利用数据比对向医疗机构解读政策，使社会各界充分认识改革的必要性，采取“走出去、引进来”的方式常态化培训每年不少于2次，累计组织规模性培训4轮共20次、医疗机构专场5场，参训3000余人次。探索DIP付费与县域内医共体打包付费深度融合，建立门诊打包付费制度，将DIP付费资金与门诊打包付费资金统一打包给医共体牵头单位，引导医疗机构优化资源配置和医域均衡布局，优化病种结构，收治更多技术含量高、代表医院技术水平的特色病种；更多的常见病、多发病在基层接诊。与2021年相比文山州三级医院收治基层病种月均下降30%，二级医院收治基层病种月均下降2%。
通过“价值购买”，文山州医保精细化管理水平和医疗服务能力有所提升，医疗费用结构趋向合理，医保基金支出增幅减缓，2022年医保基本医保基金收入同比与上年度增加7.02%，医保基金使用率88.65%较2021年增加4.5%；参保群众受益明显，职工医保全自率5.38%较2021年下降5.01%、居民医保全自费率5.42%较2021年下降0.36%；群众就诊秩序明显改变，基层就诊人次增加，分级诊疗见效，群众费用负担减轻，逐步实现医保、医疗及患者三方共赢。
