江苏淮安淮阴区医保局：多措并举提升医保基金监管效能

一是强化源头治理，把好基金监管“第一关”。强化医保医师源头监管，让医疗机构共同参与基金监管，从而激发医疗机构医保内部管理内生动力，实现“不想骗”；以定点医药机构为“主阵地”，多渠道、多形式开展打击欺诈骗保宣传，公开欺诈骗保内容和举报方式，实现“不敢骗”和“不能骗”。
二是强化数据筛查，实现基金监管“智能化”。充分利用《淮安市医保数据挖掘分析系统》的“智能”优势，通过“事前预防，事中控制，事后核查”三位一体的管控模式实施监督审核管理，依托大数据有效审查疾病诊断以及相关检查、治疗、用药等，精准挖掘可疑病历，实现对医疗费用和医疗行为立体化智能监控。
三是加大监管力度，织密基金监管“安全网”。通过整合稽查力量，增加检查频次、扩大覆盖面，以日常检查、专项检查、联合检查相结合形式，重点检查随意降低入院指征、恶意挂床住院、盗刷医保卡及“三假”欺诈骗保行为；联合卫健、公安部门采取“双随机、一公开”方式，对定点医药机构进行抽查和复查，综合运用协议、行政、司法等手段，形成强有力的震慑。
四是聚焦效能提升，打通基金监管“最后一公里”。成立案审会领导小组，优化定点医药机构处理流程，建立集体讨论制度，规范对协议处理案件的办理程序，强化内部监督制约，确保依法行政；向辖区内“两定”医药机构制定下发《关于做好医保工作的行政指导建议书》，规范两定机构内部医保管理机制。