安徽省医保局：坚持三轮驱动 提升监管效能

  安徽省医保局认真履行监管职责，将打击欺诈骗保工作作为首要任务，始终保持打击欺诈骗保高压态势，大力推进医保基金监管精细化进程，不断提升监管效能，取得明显成效。
        一是数据筛查“促精准”。2019 年，省医保局引入大数据筛查手段，聘请第三方医保信息公司，根据现行医保政策规定制定筛查规则，建立筛查模型，对定点医疗机构 His 系统数据进行全面分析，精准锁定违规行为，提高监管效能，取得明显成效。当年通过大数据筛查+现场核查的方式追回基金 8.72 亿元，基金支出增幅比 2018 年下降 7.64 个百分点，基金支出大幅增长的趋势得到有效遏制，基金监管成效初显，全国综合考核排名第三。今年，省医保局将继续以大数据筛查作为基金监管重要手段，以政府采购方式，招标确定省级基金监管合作单位，在去年的基础上对数据筛查规则作进一步优化完善。目前，已经完成 15 家省级医疗机构数据采集和分析、筛查工作，下一步将依据筛查结果分批进行现场核查。
   二是部门联动“强震慑”。加强与纪检监察、卫生健康、公安、司法等部门协作，在案件核查、处理过程中开展深入合作，共同推进打击欺诈骗保专项治理。2019 年，联合公安部门查处案件 2 起、移送司法处理定点医疗机构 6 家、参保人员 43 人，向纪检监察部门通报公职人员欺诈骗保案例 49 起。今年，进一步强化部门联动，联合省纪委监委、省卫生健康委共同推进以“两机构一账户”自查自纠、医保部门抽查复查为主要形式的专项治理。会同省卫生健康委联合印发专项治理方案，会同省纪委监委共同召开专项治理动员会，依法依纪将相关责任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。2020 年 5 月，省医保局与省纪委监委驻省卫健委纪检监察组共同组成 8 个调研指导组，分赴各级定点医疗机构、16 个市和 16 个县医保局及其经办机构调研指导打击欺诈骗保专项治理工作，确保专项治理工作取得实效。下一步，将联合省卫健委共同对各定点医疗机构自查自纠情况开展抽查—复查。
       三是健全制度“织密网”。制定印发《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》和《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》，实现对定点医疗机构协议管理的延伸，将违规责任与相关医务人员挂钩，在不影响群众就医的同时维护了医保政策的严肃性。联合省财政厅出台《安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》，明确规定定点医药机构要按时足额将违规使用的医保基金退缴至指定的医保部门基金账户，提高违法违规成本，维护基金监管严肃性。各地市落实违规基金追回流程管理暂行办法收效良好，芜湖市要求医疗机构将前期违规费用退缴至指定医保基金账户后，再划拨下一期的医保基金；六安市划拨下一期的医保基金后，要求相关医疗机构次日务必将前期违规费用退缴至指定医保基金账户。