国家组织药品集采的逻辑原理和进展

国家医保局成立以来，积极推进药品集中带量采购，有效降低患者用药费用负担，有力推进仿制药替代原研药。为全面展示药品集中带量采购进展与成效，重点展示集采对未中选原研药的影响，《中国医疗保险》杂志社召开“集采未中选原研药使用情况变化——用量‘两减一增’价格‘三价齐降’”新闻发布会。会上，国家医疗保障研究院价格招采室蒋昌松主任介绍国家组织药品集采的逻辑和进展。

了解集中带量采购的逻辑原理有助于药品招标采购主管部门科学制定集采规则，有助于生产企业合理规划发展，也有助于医务人员理解使用中选药品的意义，实现协同发展、多方共赢。

从流通环节看，带量采购打通招标、采购、使用、支付、回款等堵点，使交易成本最小化。传统的药品招采机制招标、采购、使用、支付、回款等环节是分离的，这就造成了每个环节都可能是政策的堵点，导致招标采购链条的利益主体复杂、灰色空间巨大。在这样的情况下，企业之间的竞争不是质量的竞争，也不是量价挂钩的市场化竞争，而是销售费用空间的比拼，企业被迫推高定价，以提高销售空间。如流通环节，产品历经生产企业、全国总代、省级总代、地市代理商、区县代理商、医院经销商，还有医院回款返点、医生处方回扣，层层加价，中间的交易成本畸高，导致最终到患者手上的价格虚高。药品价格虚高，交易成本过高是重要推手之一。带量采购使医药生产企业通过一次性集中交易获得规模化订单，通过降低交易成本直接降低市场成本，最终降低价格；集中配送企业为获得大额配送订单，也会压低配送费用，进一步挤压中间流通环节的虚高价格。

从市场竞争角度看，拍卖设计成为最有效的价格发现机制。拍卖理论发展来源于市场中迫切需要解决的问题，即资源配置和价格发现。带量采购的目标任务是破解药品价格虚高、专利悬崖失效的问题，其价格发现机制与拍卖机制如出一辙。实行集中带量采购后，国家组织全国医疗机构形成采购联盟，集中采购量，实行带量采购，招采合一，保障使用，保障回款，本质上就是拍卖方（联采办）就拍卖品（供应量）向竞拍方（供应企业）发起拍卖竞价的过程。其中，拍卖品是某个药品的供应量，那产品的质量相同就是基础条件，否则，拍卖品本身就不成立。国家组织药品集中带量采购的对象是药品，药品同一个品种包括过了专利保护期的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿制药。根据拍卖理论的解释，在竞拍或投标情境下，基于成本的诚实报价是最优策略。因为各企业是非合作博弈竞拍，无法形成合谋对抗带量采购这种竞拍机制。在竞价方面，带量采购采用密封报价，可以最大程度降低采购成本。

从使用端看，委托—代理关系的转换促使医生对药品的处方权与国际接轨。带量采购前，患者是委托人，医院（医生）作为代理人，选择使用哪个价位的药品，通常根据患者的经济能力和医保类型等。代理人作为理性经济人，在保证药品和医用耗材质量性能的前提下，偏向使用具有更高回扣的产品，而这种产品通常价格也更高。带量采购后，患者和医院作为委托人，医疗保障部门招标采购机构作为代理人，对药品进行集中采购。医院和医生需要优先使用中选产品并按照采购合同完成约定采购量，通常占同一通用名药品的70%左右，其余30%可以自由选择。对纳入集采的品种，医生从过去的自由选择商品名（具体到某个品牌），到现在的70%商品名处方权变成通用名处方权，与国际上医务人员只拥有通用名处方权接轨。

从供应端看，规模经济原理让中选企业边际生产成本递减。药品作为一种特殊的商品，边际成本理论和规模经济理论在其价格形成中同样起着基础性作用。药品集中带量采购通过边际成本递减效应，充分利用企业产能与药品价格之间的负相关关系，压缩中选企业因边际成本递减效应及规模经济而带来的收益，达到降低药品价格的目的。带量采购中选企业会获得比以往销量大得多的订单，企业在协议期内需要提高产能满足市场需要，引发中选产品边际生产成本递减，因此敢于用更低的价格投标及销售。

从购买方看，带量采购发挥到极致的团购效应形成部分买方垄断。用经济学的观点来看，带量采购属于“团购”性质。由于采购量巨大，医保部门形成了一定程度上的买方垄断。更准确地说，因为采购量一般是参加带量采购的医疗机构所报送需求量总和的70%，所以医疗保障部门组织的药品带量采购对纳入集采范围的某种药品形成了70%的买方垄断，通过价格、数量、比例三者联合作用，达到降价控费效果。

从发达国家处方药市场结构金额，专利药占20%的数量，金额却占80%，通用药在数量上占80%，金额仅占20%，然而从中国处方药市场来看，我国的原研药、过评仿制药、未过评仿制药在其中带量采购前金额占比在60%-65%，可以看出我们国家通用名药品单价高，集采前未形成有效的专利悬崖。与国内外一些典型国家和地区相比，我国的药品集中带量采购是符合中国国情的最有效的药品采购模式，形成医保部门代表患者购买，促进企业公平竞争、回归市场机制。我国药品集中带量采购围绕带量采购、以量换价、确保质量、保障供应、招采合一、保证使用、保障回款、降低成本展开，国家先后组织六批药品集中带量采购，覆盖234个品种，采购品种均大幅降价，中选产品平均降幅超50%，“专利悬崖”也随之产生。从中选的原研药品种来看，集采降价最高的品种达到92%，最低降幅也达到了43%，药品价格显著降低。

对于药品生产企业、流通企业，药品集中带量采购推进供给侧改革，净化行业生态，提高集约规模，促进企业转型升级，倒逼药企进行产品与管理模式创新，减少不规范销售行为。以A企业为例，由于国内销售有限，A企业最先开拓的是欧洲市场，2015年开始在英国销售，一上市就参与英国的带量采购。然而，2018年，A企业参与了“4+7”带量采购，并独家中选。在2019年9月开展的联盟集采中，A企业与原研企业共同中选。2021年10月，A企业成功上市科创板，实际总募资额为24.72亿元。成功说明了一个药企靠带量采购销量迅速飙升的故事，打破了大家对“带量采购后，企业没法玩了”的错误认识。A企业的成功也充分说明了带量采购对于企业发展具有正向作用，同时也在促进企业发展。对于医生来说，药品集中带量采购可以大幅降低了医生的道德风险和廉政风险，减少了医生的法律风险，净化了行业生态，同时给予医院创造条件调价，使医院回归公益属性。对于患者，药品集中带量采购提高了患者用药水平，降低患者医疗费用负担。以《我不是药神》中涉及的伊马替尼为例，2001年，该原研药在中国上市时，每片400元，每盒23500元，患者每年自费30万元；2013年，原研药专利到期，药品降至每片200元，每盒12000元，患者每年需自费14万元；2018年，“4+7”试点集采后，药品降至每片14元，每盒834元，患者自费降至每年2000元；2019年，“4+7”扩围集采后，药品降至每片9.8元，每盒586元，患者年自费只有1500元。对于医保方，药品集中带量采购提高了医保基金使用效率，发挥了基本医疗保险基金的战略购买作用，推动医保高质量发展，进一步推进三医联动。