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医院医保办是医保政策在医院落地的最前沿，医保办工作者的工作能力与政策落地的执行效果息息相关。但是由于一些现实原因，一直以来医保办工作者的专业性不强，人员不足，积极性也不高，长期以往将不利于医保政策的真正落实。医保办工作人员遇到了哪些困境？医保管理部门又有何解决之道？11月18日，在杭州举办的“医”“保”对话论坛（第四期）上，上海市医保事业管理中心副主任顾原瑗做了一场别开生面的发言——她站在医院医保办工作者的角度，从医保办工作人员遇到的各种问题与困境入手，对如何提升工作能力分享了自己的心得，并认为医保部门与医保办之间应该是平等的机构与机构的关系，一味提出要求不如给予帮助，帮助医保办工作者提升工作能力就是帮助医保提升落地效果。
顾原瑗：
今天“医”“保”对话论坛的题目叫“医保从业人员的队伍建设”，我因为长期从事医保管理工作，所以跟上海的一些三甲医院的医保办主任都是好朋友，因此今天我想站在她们的角度来进行一些分享。
“我”是医保从业人员吗？
首先，很多医保办工作者都会疑惑，“我是医保从业人员吗？”那什么是“医保从业人员”呢？从狭义来说，医院的医疗保险办公室一定是医保从业人员，从广义来说，收费处、设备科、人事科包括临床科室也应该是医保从业人员。因为他们参与到了我们医保管理工作的方方面面，而且医保管理工作也不可能离开他们的支持和帮助。
上海的医疗机构，特别是三甲医院，基本上形成了全院管理的医保管理体系，从分管的副院长到医保办到科室联动进行医保管理，虽然人不多，有的可能只有三个人，但也是涵盖了全院的各级行政级别，集合全院的力量来推进医保工作。医保办需要人多吗？需要，当然是人越多越好，人越多干的活越细；但是真正干起活来只有三个人够用吗？我相信只要三个人能够调动起背后的千军万马，整个医院的管理也是好的。比如我们上海的医院医保办的同志们，虽然人不多，但是医保政策下去在医院都落实得很好，他们还会提出很多在经办操作层面的意见和建议反馈回来，然后让我们来修改政策和措施，为我们的医保管理工作作出了很大贡献。
“我”应该对谁负责？
第二个问题比较纠结，医保办工作人员到底应该对谁负责？拿的是医院的工资，听的是医保部门的话，医院医保办面临的是钱的抉择——一边是为医院发展临床进步来负责，另一边为医保基金人民福祉负责，院方希望能多拿到一些医保金，医保希望合理控费不然就对不起老百姓，该怎么办？
这个问题如果上升到更高的层面看，其实也很可能不是问题。在医改的大环境下，医院靠大检查、大处方来攫取医保经费的时代已经过去，医院也不可能再通过不断扩大规模来粗放式地发展，未来的医院的发展道路一定是节约自身成本，精细化管理，医保管理就是其中非常重要的一部分。所以医保办的工作到底是解决了医院的发展问题，还是为医保基金省钱，该对谁负责，从这个角度看是统一的。
“我”应当做些什么？
第三，医保办应该做些什么？有六点：医保政策要宣传，医保措施要落地，医保管理要监控，医保团队要凝聚，医保系统要开发，医保出现的危机要应对。理论培训与学历的继续教育很重要，但是在实际工作当中，如果说做好这六点，应该已经是一个非常完美的医保从业人员了。
“我”应当做些什么？
政策宣传方面，医保办人数不多的同志用自己日常管理的时间做出的一些形式各样的宣传方式，有网站，有宣传栏，有专管员会议，有小册子，有报纸专题的宣传，有鼓励的也有批评的。
和市医保机构进行沟通，做数学模型，做指标的监控。同时每个月也有一些数据，通过电脑的系统可以进行及时的反馈，来调整科室主任对于费用方面的掌控。也有移动版系统来告知每个月数据的更新情况，对每个月或者是每个季度预付制的费用控制情况进行实时评价。
做临床科主任的座谈、会议还有专管员的活动，进行耗材的价格管控、医生工作站实时提醒的功能设计等等。医生工作站的实时提醒功能是有效避免违规行为发生的措施，人脑总归是不如电脑的。上海在肿瘤靶向药要纳入到医保支付的政策实施初期，一些病人非常着急想要通过医保来结算这些费用，在医院的配备可能还在不够合理的时候，这些病人的情绪是非常激动的，都是由医保办的同志在进行有效的危机应对。这给予了我们医保管理部门极大的帮助。
“我”遇到了什么困难？
医保办工作遇到的一些困难，可能来源于这几个方面：第一，医保政策太复杂了，一些细节操作上的问题经常问不清楚。第二，违规扣钱，扣的原因也是五花八门，跟院长说不清，跟临床科室有时候也说不清。第三，地位不高，虽然全院上下形成了一个合力，但是真正要让其他科室干活可没那么容易。第四，职责太多，方方面面都有要求，好像也担不起这个责任，人员也不多，干不完，考核垫底，心不甘。
“我”需要什么帮助？
医保办同志们遇到的困难，很多并不能凭借自身的努力来解决，仍需要帮助，比如系统的培训，有效的指导，明确的地位，领导的支持，完善的考核以及大家的理解。下面来说一说一些现实问题。
说到学历教育，医院在招医疗保险管理人员的时候，特别是医保办的管理人员，都希望找高学历的，但实际上用下来，可能还是本院的一些职能部门转岗过去的工作人员效果更好，既熟悉医院内部的情况，沟通交流的底蕴和资源基础又是非常好的。医院可以考虑与一些高校合作，把一些专业人员通过专业的渠道进行专业的培养，用这种方式提高医保办同志的理论素养，给他们加上学历的“光环”。
职称这个问题目前来说有点难，在体制的束缚下目前不好解决。但从实际角度出发来看，解决职称问题说不定更多的是为了解决收入问题。如果说是为了解决收入问题，现在医院都是通过绩效考核来评定工资的，是不是可以考虑通过合理的方式与措施，在绩效考核上保障医保从业人员的收入，可能职称与学历也就不那么重要了。这也需要我们医院尽快进行事业单位改革，取消职称的束缚，让包括医保办人员在内的医院行政管理者都能走上职业化的道路。
“我”能获得医保管理部门的
哪些帮助？
针对医保办的需要，上海市医保中心为医院医保办的工作者也做了一些事情，说出来仅供大家来借鉴。
第一，签订协议保证机构独立、人数适宜。我们认为，医保中心是医保的经办机构，和医疗机构之间的关系应该是机构和机构的关系，而不能做成医保中心和医保办之间的关系。医保中心对于整个的定点医疗机构进行协议化管理，医保办同志们的工作职责，包括人员配备的一些要求，都是在协议当中来明确的，通过协议来保证机构的独立，专职的医保办工作者最起码要有两到三个人。
第二，按季度组织三级医疗机构开展专题培训，同时发放培训证书。培训证书作为专职来参加培训的见证，我们也希望如果医疗机构建立一定的绩效考核的方法的时候，证书可以作为绩效考核的一个依据。
第三，建立实时高效的沟通机制。医保中心和三级医疗机构的从业人员建立了微信群，如果有问题可以及时互问互答。
第四，提高医保管理的信息化程度。开发前端提示系统，将医保的提示信息延伸到医生工作站。各个医院内部的信息管控都做的比较好，但是医院和医院之间的数据连通缺乏是先天的缺陷，我们医保中心通过提供医保的大数据，可以提供前端提示，把医院和医院之间勾联起来，弥补缺陷。比如说有一些药贩子在不同的医院之间跑，重复开药，这时医保中心的实时监控系统就会提醒医生，这个病人在什么时候、在其他医院也开了同样的药品。
第五，联合医院做好对参保人的医保宣传工作，把就医记录册的制作发放到医院的便民服务区。
第六，总结、宣传各院医保工作的实际经验。我们市医保中心撰写了一些简报来总结医院的医保管理经验，宣传有效的管理措施。
不仅市医保中心提供服务与帮助，各区的区医保中心也是要不一定的展开一些培训，辖区内的医疗机构从业人员也建立微信群和分管的院长进行约谈，联合卫生计生部门建立辖区内对医疗机构的考核机制。
医保管理的水平与医保办工作人员的能力水平密不可分。作为医保管理部门，我认为更多地对医保办工作人员提要求不如更多地给予帮助，帮助他们提高能力水平，达成双赢的目的。正如老子在《道德经》中所说，“欲先取之,必先予之”。
