智慧医保：“智”在基础扎实，“慧”在应用广泛

习近平总书记多次对建设网络强国作出部署和要求。中央全面深化改革委员会第十四次会议明确指出，要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用。《深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，要“高起点推进标准化和信息化建设”；《“十四五”全民医疗保障规划》也对“建设智慧医保”提出了明确的时间和任务要求。

1998年我国基本医保制度正式实施后，各省市医疗保障系统的不断建成，医保信息化管理手段不断应用，如何用好信息数据，提升医保管理水平逐步成为重点课题。从文献资料来看，早期研究更多聚焦于医保系统建设。基于“大数据”的医保管理最早于2013年提出。彼时，“大数据+医保”研究较多集中于医保基金监管方向。随着医保改革逐渐涉入深水区及医保信息数据管理的不断规范，医保大数据已不单单是用于基金监管，而是充分体现在医保政策制定、实施及医保经办服务的方方面面。基于此，智慧医保的概念逐步形成。所谓智慧医保，即在“医保、医药、医疗”等数据的基础上，综合运用人工智能、大数据、物联网、云计算等新兴技术手段，为医保决策、医保经办、医保监管、医保服务等提供具有高效性、精确性、安全性、便捷性的一揽子智慧化解决方案和技术支持。

2022年5月，国家医保局宣布，全国统一的医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，为13.6亿参保人提供医保服务。全国统一的医保信息平台的建成，有助于解决长期存在的信息系统碎片化、医保公共服务水平参差不齐、医保大数据应用不充分等问题，促进信息互联互通，提升医保服务水平和治理能力，为参保人提供更便捷的医保服务。医保信息平台标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力，支撑全国医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通，确保全国医保信息系统“一盘棋”，这为智慧医保的发展奠定了平台基础。

国家医保局成立前，全国各地医保信息管理工作自立门户，普遍存在地区间标准不统一、数据不互认等问题，无法开展有效的大数据分析应用。为此，国家医保局制定并发布了15项医保信息业务编码规则和方法，按照“码库结合”的原则开展动态维护，并采用编码映射的方式完成历史数据的标准化工作。2021年，全国医保信息业务编码贯标验收工作全面完成。医保信息业务编码标准统一了全国医保“度量衡”，为推动平台建设、提高数据质量、提升医保治理能力打下了坚实的基础，促进医保精细化管理、提升医保公共服务水平、助推医保其他领域改革，同时也为智慧医保提供了至关重要的“语言”抓手。

古语云术业有专攻。当前我国医保管理工作队伍中，精于信息化建设的人才仍是凤毛麟角，这就需要充分发挥“外脑”智库作用，加强政企联合，完善我国智慧医保建设体系。可喜的是，大批第三方专业人员已投入到智慧医保建设工作当中。从首届智慧医保大赛的参赛情况看，共有133家企业的156个团队提交了方案，其中不乏传统保险企业，也有新兴医保企业，更有大型高科技企业和互联网企业，且部分方案已投入实际运用，取得了较好的效果。在医保信息化建设中，各企业间竞争与合作并存，形成了良好的发展环境，为智慧医保建设中不可或缺的人才和技术资源提供保障。

智慧医保的大数据工具，可从技术层面为医保政策和规划的制定、完善等提供科学支撑，推动政策、规划的实施。以目前如火如荼开展的DRG/DIP支付方式改革为例，国家医保局于2021年11月印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG/DIP改革离不开智慧医保的推动。一是DRG/DIP需要智慧医保工具指导精确分组。DRG/DIP付费的前提和基础是疾病分组的准确与合理，这就要求同一病组内患者医疗资源消耗的差异要相对较小。国家医保局在《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》中规定，组内的变异系数应小于1，而《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》则提到通过疾病严重程度分型辅助目录等方式尽可能降低组内变异系数，使分组具有更高的稳定性，这都需要智慧医保工具基于诊断及操作编码，通过对海量的数据进行组合、测算，从而得出最终精确的分组结果。

二是DRG/DIP需要智慧医保工具测算相对权重/病种分值。首先，相对权重/病种分值均需要基于前三年的历史数据确定，这就需要在确定分组方案的基础上，利用智慧医保工具对历史数据进行清洗、整合，同时测算相对权重/病种分值。其次，受资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标影响，相对权重/病种分值会在一定程度内增减调整，这也需要智慧医保工具加以辅助。此外，随着结算数据的年年更新，智慧医保工具可实现相对权重/病种分值的动态调整，使得相对权重/病种分值更能贴合不同DRG/DIP病种之间的医疗资源消耗差异。

三是DRG/DIP需要智慧医保工具协助付费。各DRG/DIP病种支付标准都需要在全年住院患者海量结算数据的基础上最终确定。一方面，智慧医保工具能够高效、准确的完成计算工作，提高付费效率，另一方面，智慧医保工具可通过引入时间序列、人口金字塔、区域疾病谱变化、医疗机构服务能力等多种因素，实现对DRG费率/DIP点值的精算，实现医保基金管理的科学化、精细化、精准化。

此外，医疗机构良好的病案管理是DRG/DIP能够顺利运行的根本保证。在大赛获奖方案中，多个方案聚焦于医疗机构病案管理，通过智慧医保工具，提升医疗机构病案填写准确性、合理性，降低错填风险，从而为DRG/DIP分组、付费等全环节提供更完备的数据支撑。

医保基金是基本医疗保险制度运行之基。习近平总书记作出批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强监管。目前，医保基金监管面临的两大主要矛盾，一是有限的人力资源和无限的监管任务之间的矛盾，二是较为单一的监管手段和层出不穷的骗保方式之间的矛盾。

智慧医保的应用，能够极大程度地缓解上述问题。一是通过大数据智能审核，能够实现全量结算数据的审核监管，同时可以结合诊疗记录、影像记录、药品进销存记录、病案首页及结算明细信息等多来源数据关联审核，相对于传统人工筛查，既提高了监管工作效率，又能够确保疑似欺诈骗保问题不遗漏。二是通过人工智能、深度学习等新方式、新方法，能够实现对医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库的自我更新。3月30日，国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知，要求加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库的建设和管理。通过采集结算、处方、参保等海量信息，智慧医保可实现知识库、规则库的自我更新，不断完善，从而更精确的识别结算环节中存在的疑似欺诈骗保问题，提升医保基金监管质效。

从大赛获奖方案来看，不同的团队针对就医全流程监管、耗材使用监管及DRG/DIP支付方式下新风险点的监管等问题，基于自身经验积累和模型方法特色提供了多样、科学、高效的智慧医保监管方案，促进医保基金监管由人力密集型向人机交互型、由经验判断型向数据驱动型、由被动处置型向主动发现型转变。

医保政策及管理体系的优化，最终还是要落到服务13.6亿基本医保参保人上。医保经办服务涉及个人参保状态查询、跨省异地就医备案、自费费用报销等，如何利用智慧医保工具，提升医保经办服务水平、能力、效率，改善参保人员对医保服务的体验感至关重要。大赛获奖方案为门诊慢特病、长期护理保险、基本医疗保险和商业补充医疗保险的一站式结算等医保服务内容，都提供了较为可行的解决方案，对今后医保经办服务能力的提升进行了较好的补充。