论坛探讨 | 医保办的出路在哪里？

医保办在执行医保规定过程中承担着多种角色：医院医保事物的日常管理者、医保政策和临床医生的协调者、参保人就医中医保疑问的解答者。

同时作为医院工作人员还要为医院利益考虑，除医保的基本的管理职能外，有专家还列出了四个拓展的职能定位：一是本单位临床学科发展的参谋者，通过医保数据可以了解全国、全省、同专业的情况，为本单位学科发展提供建议；二是医院精细化管理的实践者，在政策范围内，最大限度地用好医保的钱；三是医疗质量安全的监督者；四是预防和健康管理的推进者。

所以，医保办的工作既综合又重要，其组成人员一定是复合型人才。既要熟悉医、保、药相关的政策规定，具备相应的知识体系，还要善沟通，会管理。平衡协调好医保经办、临床医生和参保人三方的需求，才能顺利开展工作，有效减轻患者医疗费用负担，为广大群众提供更优质的医疗保障服务。 

医保办的重要性可见一斑，但在许多医院里面却是一个“边缘”部门。医保办的人权、财权、物权归卫计委管理，但工作内容却受医保经办机构的监管。“拿的是医院的工资，听的是医保的话”，有专家这样形容医保办在医院的尴尬地位。其实这句话并不完全准确，应该是“拿的是医院的工资，听的是医保政策的话”，就像上市公司的法务部门依法办事，对公司的经营行为进行监督，确保其合法合规，从而避免公司因违规而遭受重大损失一样，最终维护的还是所属公司自身的利益。所以，医保办的定位很明确，不应该尴尬。

医院之所以觉得尽职尽责的医保办“胳膊肘往外拐”，大概有两方面原因：一是处于垄断地位的医院不习惯受医保政策的制约；二是医保政策和规定没有法律条文的约束力和惩罚力，违规成本低，医保办对医院的价值体现的不明显。如果在一个充分竞争的自由市场环境中，医院没有行政化的强势垄断地位，医院违反医保政策规定的成本非常高的话，作为医院合规部门的医保办的重要性自然体现的淋漓尽致。

现实情况是，医保办的这种尴尬确实存在，其从业人员面临三方面问题：一是医保办在很多医院受重视程度不够，是二级科室，归属于财务处、医务处等；二是医保办工作人员来源多而杂，除医生、护士、财务外，几乎医院所有岗位的工作人员都可以加入，教育背景和工作能力相差悬殊，影响专业性和统一性；三是缺乏绩效激励机制和相应的职称晋升通道，客观上影响了医保办工作的积极性。

为此，专家提了三方面建议：一是制定相应的岗位技能考核标准，开展胜任力教育、培训和招聘；二是配合公立医院薪酬体系改革，建立适合医保办的绩效工资制度，合理提高工资待遇；三是建立适合医保办工作性质的指标评价体系，而不是借用现有的职称体系，如经济师和卫生管理等职称显然不适合医保办从业人员。

第一个建议属于技术层面，任何行业都需要相应的技能培训和考核，应该支持，且容易实行。对于第二个建议，也可以借医院薪酬体系改革的东风进行，虽过程复杂多变，也有现成的实现途径可以期盼。第三个建议表面上是职称晋升通道的问题，实际上是如何理顺医保办在医院中的地位，如何充分科学地体现其劳动价值的问题，光靠所属医院的薪酬体系改革是不行的，涉及到医疗体制的市场化改革，是问题的关键也是难点。

在公立医院里面，不仅医保办工作人员面临职业发展瓶颈问题，其它管理和行政部门，甚至临床医生也面临同样的问题。在目前，公立医院行政化的管理体系下，即使打通医保办晋升院长、副院长的通道，又能解决几个人的职业发展问题？指望用职称打开医保办从业人员职业发展的枷锁是个伪命题，是在舍本逐末。无论职称还是待遇，其本质都是从业人员工作价值的一种体现。但在医疗服务市场，公立医院处于垄断地位，医院有行政化编制，人才无法正常流动，市场机制失灵，医保办的工作无论多么重要、出色，又如何能体现？

综上，要从根本上解决医院医保办的出路问题，最终还是要推动公立医院改革，尽快建立和完善现代医院管理制度，发挥市场在资源配置中的主导作用，打破公立医院的垄断地位，形成医院之间的人员流动通道，让包括医保办在内的医院行政科室人员甚至医院院长，走上职业化的医院管理者道路。