近百万元异地就医费用手工报销,一天就搞定!怎么做到的?

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2022-09-22 来源:中国医疗保险 杨梓 浏览:

2021年,北京市海淀医保局接到一个不寻常的巨额手工费用报销任务:年近七旬的北京医保参保人舒大爷,在海南居住时突发疾病,病情急重、危及生命,在海南当地的医保定点医院急诊住院抢救,前后花了98万余元;2021年3月,老人从海南的医院出院,将转回北京的医院进行进一步治疗。由于情况紧急等种种原因,老人在海南住院时并没有开通异地就医直接结算,98万元的医疗费用全部自家垫付,造成了严重的经济负担,已经无力支付下一步的医疗费用,急需手工报销。98万元的医疗单据厚厚一叠,包含发票、费用明细、病历等等,琐碎而冗杂,正常情况下,这样一份大额异地就医单据的报销时限是15个工作日,医保部门该怎么办?北京市海淀医保局采用全新手段解决了这个问题,只用了1天时间,就搞定了大额异地就医费用的审核、录入和结算工作。这是怎么做到的?

 

解放人力 电子审核

舒大爷异地就医费用的快速结算,得益于北京市海淀区医保局近年来开展的电子审核工作。海淀区医保局手工报销科科长肖萍介绍,电子审核工作给参保群众的医保报销带来了大变化:

 

按照传统审核流程,一份单据的手工报销,要经过前台申报、转接采集信息统计数据、初审、复审、录入、结算、支付7个步骤;审核人员需要一张一张翻阅纸质票据,同时要查询药品、诊疗目录库,比对合规项目、书写拒付内容等,审核一份单据的时间就要10分钟到半小时,98万元单据的工作量可想而知。

 

同时,手工报销对工作人员的要求也很高,从审核表的信息核对,到费用内容是否符合医保报销政策都需要人工进行判断,审核人员需要记住常见的药品及诊疗报销的标准,同时还要实时调整并学习,新政策、调整的药品库、诊疗库的内容所带来的改变等等。同时,手工报销也有一些不足:漏掉单据、因为政策掌握不到位而没看出来应予报销或拒付的钱、字迹不清晰、书写不准确等问题,都可能对报销的准确性造成影响,直接关系到参保人的待遇享受。而一旦票据存档,再发现错误,就要去库房翻找,十分不便。

 

海淀区企业众多,医保参保人数也多,涉及到的各方面报销量也在全北京市位居前列。海淀区医保局为了提高审核质量,加快审核速度,解决弊端,从2020年开始建立“智能审核系统”,开展电子审核:通过图像识别技术,将报销单据的图片转化成电子数据,由系统对报销票据上信息先行电子比对初审,按照医疗单据的类型做成名称、单价数量一一对应的模板,再将北京市三大目录库导入系统中作为审核依据,由系统先进行电子比对,再由审核人员将比对不成功的项目再进行人工比对。复核完毕后进行数据结果系统录入、结算、打印等后续流程,实现档案电子化、单据审核智能化,录入数据自动化,从而缩短报销周期,简化办事流程。

 

这套系统最关键的地方是有一个不断扩展的数据库,将经手的所有单据的“长相”都牢牢记住,成为后续开展电子审核的“模板”;随着模板数量的积累,经过调试和学习,数据不断完善,能够达到很高的准确识别率,比对速度也越来越快。

 

除了对比速度加快,电子审核还能够实时查看原始票据的影像资料,系统也会提示项目医保报销限制等内容,解决了审核人员死记硬背医保政策的困难,大大方便了审核人员的工作。

 

目前,海淀区医保局的智能审核系统的异名库量已达6万多条,电子审核正确率已经达到98%以上,如果报销项目名称与北京一致的话,正确率可达100%

 

“海淀区医保局所有异地就医的手工报销单据都开始采用电子审核,非报销高峰期,一份单据审核在2-3天内就能完成,如果加急甚至能做到1天完成,参保人的异地就医费用报销准确性大大提升,报销时间大幅缩短。”肖萍说。

智慧医保 服务美好

电子审核、网上缴费、手机异地就医备案……很多原来参保人期待已久的“高科技”,现在都已经成为现实,让数据多跑路,群众少跑腿,“智慧医保”带来的美好服务体验,正“加速飞入百姓家“。

 

虽然目前对于“智慧医保”还没有一个标准的定义,但无疑,“智慧医保”的目的是通过数字化的信息手段,服务参保人、服务医保经办、服务医保治理和政策制定,当然,医保部门的工作出发点也是为了参保人的获得感,所以“智慧医保”归根结底还是为了给参保人带来更好的医保享受体验。

 

——看病就医不用卡,只需出示医保码。医保电子凭证的横空出世,让参保人摆脱了实体卡的束缚,只要带了手机,就可以正常就诊、报销,不仅便捷,还能避免丢卡和盗刷;

 

——下载医保APP,异地就医没难题。在国家医保服务平台APP上,不仅可以查看参保缴费信息,还可以顺利办理异地就医备案,解决了参保人出门在外看病就医的后顾之忧;

 

——医保服务一网通,一次办好很轻松。电子化的办公系统,让数据的存储、联通和交互更为便捷,跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享,让参保人可以“一网通办”“一窗结办”医保业务,再也不用多头跑腿;

 

——守护群众救命钱,智能监控用处大。医保基金监管已经从事后审核、突击检查的“老办法”,逐渐发展到智能监控、事中监管的“新办法”,通过大数据对定点医药机构的诊疗和服务行为进行实时监测,风险提示让医保监管更及时、更精准,扎紧群众看病就医的“钱袋子”;

 

——数据支撑有保障,医保决策更科学。随着全国医保信息平台的建成,数据数据信息共享带来的好处更加显现,通过全国医保信息互通互联、数据互认,让开展医保大数据分析成为可能,也为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品耗材招标采购、医保基金监管等政策制定提供了决策支撑,为医保实现精细化管理提供了有力保障。

……

 

智慧医保伴随着我们医保享受的方方面面,成绩斐然,前景广阔。在信息化成为现代化战略引擎的今天,奋力建设智慧医保应该成为,也已经成为医保人的必然选择和时代担当。

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