国家医保局：门诊费用跨省直接结算覆盖范围进一步扩大

据悉，为解决参保人“垫资”“跑腿”的难题，国家于2016年启动异地就医直接结算政策，按照“先住院、再门诊；先省内异地、再跨省异地”思路分步实施。

目前，住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员，住院费用跨省直接结算运行稳定。截至3月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.55万家；当年累计住院费用跨省直接结算122.37万人次，涉及医疗费用281.06亿元，基金支付161.52亿元，基金支付比例为57.5%。

在门诊方面，截至3月底，全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.72万家，定点零售药店10.36万家；当年累计门诊费用跨省直接结算500.01万人次，涉及医疗费用12.49亿元，基金支付7.31亿元，基金支付比例为58.5%。

在跨省直接结算落实方面，门诊和住院相关政策与流程保持一致，为“就医地目录，参保地政策，就医地管理”：

就医地目录——跨省直接结算的时候，原则上执行就医当地规定的支付范围及有关规定，主要包括当地的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准等；

参保地政策——基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额报销政策执行按照参保地的政策。简单来说，在跨省异地就医的时候，医保哪些能报，按照就医地的规定，但是报销比例是多少，最高能报多少，按照参保地的规定；

就医地管理——参保人跨省就医的时候要遵循就医地服务和管理规定，就医地的经办人员为异地人员提供和本地参保人相同的经办服务。

按照当前的制度设计，参保人在异地就医时，一般遵循“先备案、选定点、持卡码就医”的流程。目前，在国家医保服务平台APP异地就医备案栏目中，可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况，医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。今年1月~3月，通过国家统一的线上备案渠道，已成功办理备案44.37万人次。

此前，国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》明确，2022年要持续推进完善跨省直接结算办法，并在今年6月底前出台相关政策。

下一步，国家医保局将分类推进住院、门诊费用跨省结算线上线下“跨省通办”。住院费用跨省直接结算政策将进一步完善，方便参保群众异地备案，稳步提高住院费用跨省直接结算率，力争“十四五”末达到70%以上。同时，将在年内全力实现每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务，基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销的工作目标。