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来源：中国医疗保险 雷咸胜整理
近几年来，随着我国卫生总费用的快速增长，尤其是药占比逐年增加，其在GDP的占比增速，已经是不健康的发展态势。数据表明，中国的总药费不断增长，门诊、住院和零售药费均逐年增加，人均药品费用占总医疗费用的比例仍旧较高（如下图所示）。在现今存在过度医疗、药品虚高的环境下，据不完全统计，医保的投入中有相当的比例含有水分，尤其在药品、耗材方面，因此如何实现药品价格、药品质量与合理用药之间的平衡，是值得当前进行深入探讨的。
2018年11月14日，习近平总书记主持召开的中央全面深化改革委员会第五次会议审定通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，会议提出国家组织药品集中采购试点，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。随后，“4+7”城市药品集中采购政策出台，试点地区正在积极探索，非试点地区也蠢蠢欲动。医疗机构作为具体执行者，如何理解“4+7”政策，如何切切实实地将“4+7”政策落地实施，是当前试点城市思考的首要问题。
在此背景下，2018年12月29日，在《中国医疗保险》杂志社召开的第19期青年药政论坛上，来自南方医科大学附属第三医院的沈洁副院长介绍了医疗机构参与国家药品集中采购的经验做法，并结合自身工作经验提出了一些思考。
一、如何理解“4+7”政策
《国家组织药品集中采购试点方案》指出国家组织药品集中采购试点，目的是探索完善药品集中采购机制和市场为主导的药价形成机制。“4+7”政策进行了很好的探索，首先，该项政策对国家药品集中采购明确提出规定：要求带量采购，保证使用；要求探索医保支付标准与采购价协同；要求拨付预付款，保证回款。
其次，全国选取北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市为试点。广州市有幸入选，广州市执行“4+7”政策的医疗机构主要是公立医疗机构，并适当扩展至其他医保定点医疗机构。而且主要从通过质量和疗效一致性评价（含按化学药品新注册分类批准上市）的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种。“4+7”政策发布后，2018年12月6日广州市开展谈判工作，在2019年的2月执行集中采购的结果并加以监督。
第三，约定采购量及采购周期。联合采购办公室根据已批准通过国家药品监督管理局仿制药质量和疗效一致性评价目录和按《国家食品药品监督管理总局关于发布化学药品注册分类改革工作方案的公告》〔2016年第51号〕化学药品新注册分类批准的仿制药品目录，确定采购药品目录，共31个，42个品规。广州市开展谈判工作中其中26个品规中标，约定的采购量以各公立医疗机构报送的相关药品2019年度计划采购量的60%为基础确定，原则上2019年度计划采购量应与上一年度同期水平相当。简单的理解就是，医疗机构应以约定的采购量的60%购买中标的26个品规，且本次“4+7”集中采购以结果执行日起12个月为一个采购周期。广州GPO采购平台将增加“国家药品集中采购模块”，并对医疗机构采购方式进行后台设置。医疗机构可单独下单采购国家集中采购中标产品；如需采购同一品规下其他产品，则应按相应比例同时采购国家集中采购中标产品（占60%）。
最后是多部门联动督促。广州市出台了《广州市推进国家组织部分药品集中采购试点工作方案》，规定市医保局监督考核医疗机构中标药品的使用情况，定期上报国家医保局；市卫健委监督考核医疗机构中标药品使用情况；市食药监局负责药品质量的安全监管，这些数据均在广州公共资源交易中心系统里会有相应的监督和定期的提醒。
二、医疗机构如何落实“4+7”政策
南方医科大学第三附属医院（以下简称“我院”）根据广州市中标26个品规目录对本院药品目录进行梳理，最终确定涉及“4+7”城市药品集中采购的品规共19个品规，未涉及7个品规。为了切实将“4+7”带量采购落地实施，我院组织召开药事管理委员会，对相关品规进行分层讨论，并结合医院实际用药情况给予应对措施。
在执行中存在众多不可控因素，可能会存在如下问题：采购数量与实际使用数量不对等，即便是按比例采购或是限制采购，仍无法完成指标；对通过一致性评价的仿制药、原研药认可度存在偏差等。所以在实际操作中我院认为可以按既往使用用占比，把需要完成指标下发临床科室，引导科室按病人病情需求进行用药分层管理；加强宣教与引导，通过药事会、周会对普及政策解读，并对通过一致性评价的仿制药与原研药进行宣讲等；并做好对患者的正面引导；医保患者要求优先选择“4+7”品规，有利于当前按分值付费局势；按月监控使用额度，每季度分析等等，及时调整采购措施。
三、对药品集中采购的思考
本次药品集中采购一是追求“质高价廉”。本次集中采购药品的质量入围资格以通过一致性评价为质量托底要求，也避免在竞争中出现“劣币驱逐良币”现象。二是坚持“带量采购”。这是本次集中采购试点最大的亮点。明确采购量给药品生产企业明确的预期，有利于其根据采购量自主报价申报，杜绝“带金销售”现象。三是凸显“公平竞争”。有利于强化竞争，促进仿制药替代，推动“专利悬崖”实现。四是实现“联盟采购”。本次药品集中采购试点，有利于以量换价，明显降低药价，切实减轻患者药费负担；也有利于减少企业的跨区域市场推广成本。
同时，也需要考虑政策执行过程求稳求实的原则，是否可以分部到位，行政与市场弹性执行，让政策走的更稳；对通过一致性评价的药品公司，应实行长效的质控机制，建立为中标药品的竞争机制；正确平衡和处理好医院与医生之间、医生和患者之间的矛盾，把药物的选择权交给医生，而不能过于简单的行政管理；正确处理好原研药与仿制药之间的关系，加强对药物不良反应的上报力度，严格一致性评价药物的评审标准。同时，社会宣传很重要，要给患者正面引导，大力宣传一致性评价药物的概念。
特别鸣谢
西安杨森
第一三共（中国）
诺华肿瘤
辉瑞中国
