上海家庭医生制度实践探索
2014-04-29
来源:上海市人力资源和社会保障局
作者:高臻耀
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4月25日，《中国医疗保险》"贯彻十八届三中全会精神坚持问题导向宣传座谈会"在河南省登封市召开，上海市人力资源和社会保障局医疗保险处处长高臻耀发表题为”上海家庭医生制度实践探索”的会议讲话，具体讲话内
4月25日，《中国医疗保险》"贯彻十八届三中全会精神 坚持问题导向宣传座谈会"在河南省登封市召开，上海市人力资源和社会保障局医疗保险处处长高臻耀发表题为”上海家庭医生制度实践探索”的会议讲话，具体讲话内容如下：
一、基本情况
（一）基本概念
全科医生。世界家庭医生组织（WONCA）是这样对全科医生下定义的。为每一个寻找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。世界卫生组织（WHO）对全科医生的要求是：提供高质量、综合性、持续的和个体化的保健；能够为病人制订保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效的解释和劝告，开展健康教育；代表社区倡导健康促进活动；管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。
这种能够从事多种医疗服务的医生，被英国着名的医学杂志《柳叶刀》（Lancet）称之为general practitioner,即通科医生，简称为GP。上个世纪五六十年代，英国、美国、加拿大、澳大利亚等国相继成立了通科医生的全国性组织。美国与加拿大将通科医生更名为“家庭医生”（family physician），主要是强调其不仅对患者本人，而且还要对患者家庭负责。而香港人当时想，既然英国不改GP的名称，香港也不能改，就把中文名称翻译得好听一点，这样就改成了“全科医生”。
因此，可以这么理解：通科医生、家庭医生和全科医生是等同的。
（二）全科医生在中国的发展
从1989年首都医科大学成立全科医学培训中心到现在，全科医学的概念引入中国大陆已经有20多年了，但是发展缓慢，太多的人不知道全科医生是干什么的。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。经过学界和基层的共同努力，终于在1997年获得中央层面的支持。这一年，中央政府提出“加快发展全科医学，培养全科医生”，一系列政策和文件相继出台。2009年3月通过的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要通过发展社区卫生服务和全科医学，解决老龄化社会带来的严峻的中国老年人口的保健和医护照顾问题。国家发改委、卫生部、中央编办、教育部、财政部、人社部联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确要在“到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍。”
（三）上海市家庭医生制度改革
上海的医疗服务三级服务体系架，第一层级是三级医院，主要解决疑难杂症，第二层级是二级医院，第三层级是社区卫生服务中心。按照国家医改“保基本、强基层、建机制、打基础、管长远、可持续”的基本原则，基层医疗卫生起着举足轻重的作用。随着本市常住人口的快速增长、新城建设推进及老龄化问题日益凸显，社区医疗体系构建面临着新的挑战。家庭医生，无疑是当前基层医疗体系构建的关键所在。
家庭医生制度可以试图解决医改中的几大难题：一是无序就医，分级诊疗形同虚设。分级诊疗，简单而言，就是“小病在社区、大病去医院”。合理分配大医院与社区医院的医疗资源，完善分级诊疗模式，更加明确小病不出社区，遇上大病由社区医院转诊到大医院，治疗后再回社区医院康复的科学诊疗模式。只有让社区医院与大医院权责明确了，才能引导看病人群进行合理分流，老百姓才不会一有不舒服就往大医院挤。社区医疗机构服务能力的提高，家庭医生制度的健全，将有助于引导患者在社区首诊，形成有序的就医格局。二是“看病难”，看病排长队，医患矛盾突出。我们现在医疗改革需要解决的核心问题是医疗资源配置不合理，大量的优质医疗资源集中在大医院中，基层的社区医院却基本没有好的医疗资源，于是就导致了大医院人满为患、社区医院门可罗雀的状况。在家庭医生制度设计中，被服务的家庭成员需要和家庭医生通过签约确定服务关系。生小病找家庭医生，生大病由家庭医生推荐专科医院和医生，同时为病人接受的后续诊疗和治疗把关。平时由家庭医生对签约家庭进行身心健康教育和管理，从而建立和谐的信任关系。三是“看病贵”，医疗资源浪费，医保费用居高不下。签约的家庭医生给居民提供预防、保健、治疗的一体化服务，重点是要想办法让居民少生病。在提高居民健康水平的同时，还有助于节约医疗资源。
为进一步完善社区卫生服务模式，逐步承担起居民健康“守护人”的职责，2007年，本市长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，启动了家庭医生制度的探索。在总结凝练各区县试点经验的基础上，根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号）、《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》（发改社会[2012]287号）、《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（沪委发[2011]10号）和《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》（沪府发[2012]103号）等文件要求，2013年起，本市全面推进家庭医生制度改革。
二、长宁探索
（一）家庭医生实现路径——五个阶段
长宁区依据家庭医生实现路径应当经历五个阶段，分阶段、分步骤地推进改革试点。
第一阶段，提升服务。根据经验，社区卫生服务利用的市场份额达到20%以上的时候，改革的内在动力机制才能真正的建立。改革初期，需要通过政策干预从而将患者比重维持在20%以上。比如，对社区卫生服务进行标准化建设、实施医保报销制度的政策倾斜、药品零差率等，进一步扩大社区卫生服务中心在整个医疗体系中的服务占比和市场份额，提高社区卫生服务在群众中知晓度、认知度和使用度。因此进行改革和实践的第一步，必须要提升服务，将社区卫生服务做大、做强，从而建立起一个内在的动力机制。
长宁区在2002年到2007年间加大政府投入，对社区卫生服务进行了标准化建设，实施医保报销制度的社区倾斜（即实行梯度性报销，尤其是常见病、多发病医保报销比例一级医院高于二三级医院）、社区治疗费用减免、取消用药级别限制等政策，扩大社区卫生服务中心在整个医疗体系中的服务占比和市场份额，到2006年在社区卫生服务中心就诊的患者比例已经达到26.1%，为日后开展各项改革创新打下良好的基础。
第二阶段，转变服务能力。为吸引患者下沉，政策干预到一定程度时，社区卫生服务就近便利、服务态度好、服务价格低廉等服务优势也发挥到最大极限，而技术和能力的“短板效应”出现，无法再向前深化推进。深化和推进家庭医生制度建设，实现真正意义上的社区卫生服务的功能和定位的转变，就要实现从专科服务向全科服务的转变。
长宁区从社区卫生服务发展以来就致力于加大对全科医生的培训和技能转化，到2009年底区10家社区卫生服务中心共有181位全科医生，其中注册全科医生数149人，通过全国考试的全科医生数达到102人，经过规范化培养的全科医生29人。对社区临床医生的全科技能培训和考试，促使社区原来的临床专科医生由过去的只负责单次疾病诊治向全科医生负责居民的健康时期、疾病早期、疾病治疗以及病后康复的方式转变。
第三阶段 转变服务模式。当家庭医生具备全科服务能力之后，可以提供更为优质、有效、适应百姓需求的全科服务，因此会在百姓中赢得更大的支持，形成“粉丝效应”。然而这种能力和服务的优势在局部可以取得成功，在整体范围上却难以显现和发挥。这是因为服务模式仍然沿用了内科、外科、妇科、儿科的坐诊制，全科服务的优势不能得到有效的发挥，同时家庭医生这种服务能力的转化也必然是不可持续的。因此，服务模式的创新势在必行。
长宁区在服务模式上开展了一系列的创新。
①家庭医生工作室。这是社区卫生服务中心为家庭医生搭建的服务性平台，是家庭医生为社区居民提供卫生服务的载体和组织。家庭医生是工作室的主体，“一个好汉三个帮”，辅以助手——社区护士、公共卫生医生和社区志愿者等协助家庭医生工作，同时2-3名家庭医生共同参与到一个工作室的建设之中解决轮休等问题，依托社区卫生服务中心内部资源和社区资源的支持，为社区居民提供服务。
② “13533”工作方法，即坚持1个中心——以居民健康管理为中心，依靠全科团队与中心的协同、中心与其他医疗机构的技术服务协同以及与社区资源的社区协同所产生的3个协同，向患者提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式的5类服务，以建立与社区居民长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系以及与重点人群的重点服务关系的3类关系，最终达到体现健康促进、体现和谐医患、体现政府服务意识的3个效果。
③健康教育“5S”法。健康教育5S法是通过引入5S现场管理方法应用于家庭健康教育领域，对居民家庭开展健康教育的工作法，遵从5S管理的五大步骤，帮助消除或减轻影响健康的危险因素，建立健康环境和健康路径。
第四阶段 创新协同机制。家庭医生不可能承担所有事情，也不可能满足百姓的所有需求，单靠社区卫生服务中心是不可能构建一个新型城市卫生服务体系，需要进行协同服务的创新。协同服务不是二、三级医院能帮社区卫生服务做什么、做了什么，而是在明确了社区卫生服务功能定位的基础上，以社区卫生服务为基础，围绕百姓的需求构建新型的卫生服务体系，从而真正建立一个“社区首诊、双向转诊、分级诊疗”的机制。
为了真正构建满足百姓需求的医疗协同服务机制，长宁区主要从搭建双向转诊平台、搭建资源共享平台、搭建人才培养平台、创新体制机制等方面进行了改革创新。①双向转诊平台的搭建。长宁区围绕家庭医生签约服务内容和社区卫生服务需求，从分级诊疗入手，于2005年、2006年、2012年先后探索建立了与辖区内二级医院、华东医院和中山医院的区域医疗联盟合作关系，搭建了全方位多渠道的双向转诊联合平台。②资源共享平台的搭建。在医疗协同服务的资源共享已经实现了信息共享、检验共享和诊断共享。长宁区大力进行信息一体化建设，实现HIS、LIS、RIS 、PECS 信息系统的链接，搭建畅通一体的信息化转诊平台，为后续一系列医疗联盟协同服务的开展提供基础条件。此外，区属10家社区卫生服务中心兰卫公司展开全面合作，除三大常规外的其他临床检验项目全面委托给兰卫公司管理与实施，形成了集约化的临床检验协同服务模式。③人才培养平台的搭建。长宁区通过构建家庭医生协同服务医疗联盟，二、三级医院搭建家庭医生人才培养平台，对社区卫生服务中心家庭医生提供培训和再培训，通过教学查房、专科带教、短期进修、科研指导等方式实施全方位多样化的社区家庭医生人才培养计划，不断的培育、转换家庭医生，实现家庭医生技能水平和服务能级的提升。
第五阶段 创新体制机制。体制机制创新的重点是建立有效的激励机制。通过构建有效的激励机制，促进新型服务体系的内部成员维持良性的合作和竞争，同时保持改革发展的动力和积极性，保证新型体系进入良性的改革轨道，从而解决可持续发展的问题。因此构建有效的激励机制就要对家庭医生制度中整个服务体系的各方参与者都要建立起相应的动力机制。
目前长宁区试点实施公共卫生服务包（七十元/人/年标准）与全科医生服务包（一百二十元/人/年标准）的人头包干的支付制度。如果一个家庭医生能够有效签约到2500个到3000个居民，那么他的收入就会达到社会平均工资的3到5倍，进而吸引人才、留住人才。
（二）初步成效
1．签约数量
家庭医生签约服务试点改革以来，共签约149972人，签约率达到21.95%。2013年到社区卫生服务中心就诊的医保对象每月较2012年同期平均都要增长约3000人左右，患者就诊进一步下沉社区。
2．服务利用
表1：患病后是否会前往医院就诊反映了居民对于医疗服务的最基本的利用情况，通过调查显示，61.72%的受访居民在半年内最近一次患病时前往医疗机构就诊，其中签约居民中有78.66%的受访者接受医院服务，而非签约居民的这一比例为56.81%，具有统计差异。
表2：根据调查数据，家庭医生实施后，2012年长宁区在患病后选择就诊的居民中37.72%的人前往社区卫生服务中心，36.35%的居民前往二级医院，25.86%的居民前往三级医院，这比中国总体二四四就诊结构已略有改善。同时，对比签约与非签约居民的就诊选择，签约居民更倾向于向社区卫生服务中心倾斜，签约居民在社区就诊的倾向性显着高于非签约居民。
表1 社区居民患病后对医疗服务的利用情况
表2 社区居民患病后对不同等级医疗机构的就诊选择情况
“沉下来、定的住”初显成效：截至2013年12月底，长宁区家庭医生签约对象的社区定点就诊率为67.47%，家庭医生定点就诊率为31.52%，签约居民到社区就诊的预约门诊率为24.85%，预约后有65.71%的签约居民能够按照预约履约就诊，签约居民通过家庭医生转诊至二、三级医院或其他医疗机构后按照家庭医生的转诊意见就诊的居民转诊到位率为55.76%。通过对五个主要的考核指标的监测可以发现，签约居民基本能够按照家庭医生的要求有序就诊， “沉下来、定的住”，对家庭医生的服务逐渐开始产生依从，通过签约服务引导居民“预约门诊、社区首诊、双向转诊、定点医疗”已经初显成效。
3．慢性病管理
长宁区对签约的慢性病患者进行防治一体化管理，家庭医生在疾病管理效果方面成效显现。
图1：糖尿病患者的血糖控制率逐年提高，2011年达到43.5%，2012年升至58.6%，2013年9月底已达到64.76%。高血压患者的血压控制率也逐年提高，2011年为80.78%，2012年升至91.44%，2013年截至9月接近2012年水平。
图1 高血压、糖尿病控制率变化情况
表3：比较签约居民和非签约居民对于自身高血压或糖尿病控制效果的自我评价的差异，签约居民认为慢性病管理已经产生了很好作用和较好作用的比例分别为19.8%和53.2%，而这两个比例在未签约居民中仅为5.3%和34.2%，签约患者不仅从实际的管理情况上优于未签约患者，对于慢性病管理控制的积极作用本身也是非常认可的。
表3 签约与非签约居民的高血压、糖尿病控制效果的自我评价情况（单位：%）
