加强顶层设计 明确医疗保险与医疗救助分工与职责

　　来源：中国医疗保险 王超群

　　国家医疗保障局的成立解决了过去基本医疗保障制度多龙治水的局面。在新的组织架构下，如何利用机构改革红利，统筹考虑医疗保险与医疗救助，显得十分重要。这就要求我们厘清现行医疗保险与医疗救助制度，合理分工，加强协调。在《中国医疗保险》杂志社主办的第15期医改北京论坛上，青岛市社保局医保综合业务处李丰处长讲述了她的思考。

　　现行医疗保障制度体系纷繁复杂

　　以青岛市为例，其在建立多层次医疗保障体系的探索中逐步形成了“基本医疗保险+大病保险+补充保险+医疗救助”的四层次医疗保障架构。其中，基本医疗保险主要保障参保人基本医疗需求，包括住院、门诊大病和门诊统筹三部分。大病保险主要解决参保人政策范围内个人负担，分为超限补助、大病补助、特病补助和扶贫对象倾斜四部分。补充保险主要解决参保人医保政策范围外的个人负担，分为全民补充医疗保险、公务员和保健对象补贴、工会互助保险和商业保险四部分。医疗救助是民政部门对低保、贫困人群的兜底保障，按照住院和门诊大病、特殊人员、普通门诊救助、长期医疗护理、困难居民社会医疗保险个人缴费等5个类别进行救助。上述各项制度体系的筹资、经办管理与待遇各不相同，政策复杂，老百姓很难理解弄懂。

　　医疗保险与医疗救助既有补充又有渗透

　　医疗保险的原则是权利义务对等，缴费方可享受待遇，并且采取按照能力缴费，按照需求享受。因此，医疗保险强调的是事前缴纳保费，参保人发生医疗费用时享受同等的、统一的待遇，一般不对弱势人群进行倾斜照顾。基金支付的原则是以收定支，收支平衡，强调的是保基本，广覆盖。医疗保险仅支付“三个目录”内的项目。医疗救助的原则是政府义务兜底保障，受助人无需事前缴费，发生医疗费用后根据需要进行事后救助，因此医疗救助是差异化、个性化的。医疗救助关注的是受助人最终的医疗负担，并不拘泥于医保“三个目录”。

　　国际上看，既有将医疗救助融入基本医保制度的国家，比如英国、德国等，也有单独建立医疗救助制度的国家，比如美国、韩国等。我国采取的是两项制度并立的方式，导致两项制度之间既有补充，又有渗透。一方面，医疗保险与医疗救助在保障范围和保障人群上互为补充；另一方面，医疗保险做了一些本该医疗救助该做的事情，比如基本医疗保险和大病保险对部分人群进行报销倾斜，而医疗救助的“兜底”功能发挥得又不太充分。

　　医疗保险制度体系内分工不清

　　除了医疗保险与医疗救助制度之间的分工与协调之外，还有基本医疗保险、大病保险和补充保险等医疗保险制度之间的分工协调。首先，大病保险的功能定位问题。以青岛为例，大病保险与基本医保保障的范围均为参保人的范围内负担，大病保险的功能可通过扩大基本医保的报销目录、提高报销比例来实现，通过基本医保就可解决。

　　其次，基本医疗保险与补充医疗保险保障应各有侧重。基本医疗保险是强制参保，补充保险则应自愿参保。从保障范围看，基本医疗保险支付医保“三个目录”内费用，补充保险应主要定位于医保“三个目录”外费用。然而，实际上，中国不少地区的补充保险也仅报销医保“三个目录”内费用。目前，各地基本医疗保险范围内报销待遇已经较高，患者得了重特大疾病后，主要的负担来自医保“三个目录”外费用。在这方面，补充保险应该大有可为。

　　医疗救助制度兜底功能不充分

　　一是医疗救助覆盖对象不全。现行医疗救助主要针对低保户、低保边缘户和特困供养人员等，许多低收入群体无法享受医疗救助。这使得医疗救助制度的减贫、缓贫功能不足。对于低保户、低保边缘户和特困供养人员等，医疗救助制度只能减轻其医疗负担，却不能减贫。但是，对于低收入群体，如果加以医疗救助帮扶，或许就可以助其摆脱因病致贫、因病返贫。

　　二是医疗救助制度保障水平不高。这主要是因为医疗救助制度筹资渠道单一，能力有限。

　　三是建档立卡贫困户与低保人员分属扶贫办和民政两个部门管理，缺乏有效衔接，导致部分贫困人员无法享受医疗救助，医疗负担仍然沉重。

　　加强顶层设计，明确医疗保险与医疗救助分工与职责

　　目前，医疗保险与医疗救助由国家医疗保障局统一管理，更容易开展顶层设计，可从以下几个方面努力：

　　第一，理顺基本医疗保险与大病保险功能定位，通过基本医疗保险封顶线、报销比例设计，逐步将大病保险融入基本医疗保险。清理基本医疗保险与医疗救助制度功能重叠的政策，桥归桥，路归路，明确各自的职责分工。居民基本医疗保险取消自愿参保规定，实行强制参保。

　　第二，厘清医疗保险与医疗救助的边界。梳理医疗保险与医疗救助政策，保障功能各归各位，使二者之间既有分工，又有协调，更充分地为参保人提供医疗保障。

　　第三，优化医疗救助制度设计。一是，拓宽筹资渠道，切实提高筹资水平。二是，扩大覆盖范围，将对象延伸到低收入家庭、因病支出型贫困家庭，发挥医疗救助制度的减贫、缓贫功能。三是，突破“三个目录”的限制，扩大医疗救助的支付范围，最终实现以受助者个人或家庭负担的医疗费用为依据进行救助。

　　第四，建立国家统一的医保信息网络体系，加强地域信息共享。包括医疗保险、医疗救助各部门业务协同以及政府部门、医疗机构、商业保险公司三方“一站式”互通，实现信息系统的标准化、业务经办的一体化、监督管理的智能化、安全保障的信息化，更好提升经办服务水平。

　　第五，中国医疗保障制度存在明显的城乡、地区差别。这就要求不但要注意医疗保险与医疗救助制度的分工与协调，还要注意地区之间基本医疗保障制度发展的均衡性，防止出现医疗保障待遇攀比，减少因地区间待遇差距引发矛盾。

　　（本文根据《中国医疗保险》第十五期医改北京论坛“医疗保险与医疗救助的分工与协调”青岛市社保局医保综合业务处李丰处长发言整理和改编）

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