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来源：中国医疗保险
作者：平安医保科技 李云峰 吴密彬
国家医保局正式成立后，立刻开展肿瘤药的谈判准入工作，希望通过战略购买有效解决肿瘤患者的医疗负担问题。但在各地实施过程中，肿瘤谈判药品受到降低“药占比”、医院“总额预算管理”等政策的影响，肿瘤谈判药品在定点医院的供应出现供应短缺。而在现有的管理技术条件下，各地医保对于开放定点零售药房又有诸多顾虑，因此，在一定程度上影响了政策的落实效果。
为确保政策有效落地执行，2018年11月，国家医保局再次发文，要求做好《国家医疗保障局关于17中抗癌药纳入国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发〔2018〕17号文件）落实工作：保障谈判药品的正常供应，要切实保证患者尽早买得到、用得上、可报销国家医保准入新纳入的谈判抗癌药品。
从国际经验来看，需要建立一个专业精细化的肿瘤药品管理体系，外加专业的DTP药房供应链，才能确保昂贵的“救命药”可以得到合理使用，避免出现欺诈和浪费。同时，还需要建立卫生经济技术评估体系，最终实现从药品谈判准入到医保管理、疗效评估形成一个完整管理体系，真正确保政策的有效执行，实现战略性购，以及让老百姓受益的终极目标。
一
国家谈判药品纳入到医保目录后，出现了有政策，难落地的情况，肿瘤患者报销受到影响
由于总额预算管理、药占比、零加成等考核指标与政策，全国各地医保对医院用药有总量控制，导致医院不愿意采购肿瘤谈判药品，出现了定点医院供应短缺，使患者治疗和报销受到了一定影响。
1.公立医院全部取消药品加成，药占比指标使得肿瘤药“进院难”
2017年国家要求国内各级各类公立医院全部取消药品加成，导致医院积极性受到影响。原因在于，药品进入到医院之后就会产生成本，尤其是高值靶向制剂、单克隆抗体等特供冷链药品需全程冷链管控，对医院来说投入巨大，这些成本最终都变成了医院的亏损。同时，肿瘤药品又是高值药品，需要占用大量医院资金，因此就更进一步导致了医院尽量少的采购肿瘤谈判药品。
根据国家医改的要求，三级医院的药占比要达标，并作为对医院管理者的一个硬性考核指标，而医院为了完成“药占比”，也会尽量少采购高值药品，进一步影响肿瘤药品的采购，导致肿瘤患者在医院里很难买到肿瘤药品。
2.零售药店管理有待规范，社保缺乏有效管理体系，医保统筹资质未普遍开放
目前，除青岛、浙江等特例，绝大多数省份都没有把统筹医保开放给药店。其主要原因是，担心在处方管理、患者管理、药店稽核、大数据分析、药品溯源等缺乏一整套管理体系的情况下，贸然开放统筹资质给药店，有可能会给基金带来巨大的风险。
此外，缺乏电子处方平台，无法对处方的真实性、合理性进行有效管理，纸质处方很容易出现问题；缺乏肿瘤患者的准入系统和数据库，药店也没有人脸识别系统，在售药环节上，药店能配合的工作也有限；肿瘤药品属于高值药品，很容易诱发部分零售药店、患者欺诈的道德风险，出现串换药品、虚假销售、欺诈、盗刷等问题：部分定点药店串换药品，让参保人员刷医保卡“买药”，可真正卖出去的却是生活用品。综上，在现有的技术体系支持下，针对昂贵的肿瘤药，很难开放定点药店供应这个渠道。
3.肿瘤药品价格昂贵，管理专业要求高、患者服务要求高、缺乏全流程的肿瘤药精细管理体系
肿瘤靶向药都是高单价药品，部分药品价格甚至比黄金还昂贵，如果不经过非常精细化的管理，很容易出现浪费和欺诈。在肿瘤的治疗过程中，需要评估准入资格、治疗方案、疾病进展、治疗方案变化、生存状态等内容，在每个环节都需要进行及时的评估和管理，但目前还缺乏一个完整的肿瘤疾病参保人和药物管理系统。肿瘤治疗方案存在个性体差异，仅肺癌涉及的基因分型就有几十种，还需要考虑分型分期；同时，很多药品的用量也要根据患者的身高和体重来确定；肿瘤的治疗进展发展较快，需要不断更新专业知识才能合理评估，因此，医保经办机构需要配备肿瘤专科和临床药师等专业人员和工具。
肿瘤药品管理专业要求高。举个例子，根据安维汀的使用说明，使用标准应是采用5mg/kg/2W方案，但在深圳有部分医生给患者提供的是7.5mg/kg/3W方案。7.5mg/kg/3W这种方案有两个弊端：一个是肿瘤指南上没有明确的依据，二是容易造成半支的药品浪费。后来，当地机构经过与专家和医生的访谈和沟通，提出需要遵循药品说明书或指南，如果超出标准，需要说明具体的原因。经过专业交流和沟通，医生的依从性得到了很大的提高。但目前，各地基本很难配置有丰富肿瘤及药学方面的专业人员，机构如不能和专业的肿瘤科专家进行对等的沟通，就无法对未遵药品说明书或指南的诊疗行为进行有效的督导和管理。
肿瘤患者服务要求高。肿瘤靶向药容易产生抗药性，一旦药品无效，患者的生命周期很短，所以新药临床试验很可能成为绝望病人们的最后机会，极易发生超说明书使用、甚至滥用和欺诈等情况。而且，重疾患者情绪易极端狂躁，求生欲望强烈，难以沟通，极易爆发群体性事件。举个例子：凯美纳的适用人群是肺癌晚期，但医院却发现部分早期肺癌的患者也来报销。后续经过与定点医生沟通确定：因临床试验的原因，导致早期患者使用量激增，而临床使用本该由药企来承担费用，而非医保基金。
4.肿瘤药品还未建立完整的数据收集及评价系统
肿瘤药的谈判购买是一项战略性沟通。国际上同行的模式都需要对采购的药品进行全面的评估。所以，建立一套医保患者治疗信息收集和追踪系统，从药物的“真实世界”进行药物经济学的评价，确保昂贵的肿瘤药物有所值很有必要。但是，目前国家医保局尚未建立一套完整的肿瘤谈判药品的患者信息收集和追踪系统，无法对受益患者的具体情况进行完整的评估；对后续的谈判、战略性购买的效果无法进行完整的评价；对后续的国家谈判也无法形成科学的数据支撑。
二
建立一个包含肿瘤医院网络、药店网络、患者管理的医保的肿瘤药品专业管理体系，实现医药分家、医保有效管理，以此作为国家谈判药品落地的配套措施，实现使肿瘤患者受益的目标。
1.建立专业的肿瘤参保人医保管理流程和系统，提升专业及技术壁垒
为了管理好特药，需要建立包含电子处方、患者资格管理、处方审核、医院\医生管理、肿瘤药品知识库、药店\药师管理、患者服务、疗效追踪等在内的管理流程和系统，同时建立包含肿瘤专科、临床药师、大数据分析等专业人员在内的管理团队，对每一个患者、每一张处方的全流程科学管理实现专业支撑，确保每一片药都被合理使用。
2.建立肿瘤药品管理团队和知识库体系，医院和医生管理体系
专业的知识管理体系。需组建一支囊括肿瘤专科、临床药师等在内的专业团队，并根据肿瘤药品说明书、药典、肿瘤治疗指南等专业文件，建立肿瘤医学诊断标准库、药品适应症、审核材料标准、治疗方案评估标准、患者准入资格审批流程、治疗随访审核标准和知识库等一系列专业知识库，创建针对肿瘤药品的专业知识体系。依托专业的团队、系统可实现对每个患者从准入、治疗方案、到随访周期、生存管理等的全流程管理；从而真正实现科学专业的管理肿瘤药品。
专业的医院和医生管理体系。与各大医院合作，针对每个医院的诊疗技术条件，将已经开展了相关肿瘤治疗的医院科室、医生都录入到系统统一管理。系统可以识别每个医院、医生从事的治疗领域、可以开具的药品处方，定期在管理中发现问题，及时向医院和医生沟通，并了解患者的治疗和用药情况，确保出现问题时能及时解决，保障患者可以及时获得资格，避免了部分不符合政策资格的患者乱入的现象。
专业肿瘤药品管理系统，实现全流程管理技术支撑。开发肿瘤药品管理系统。系统可以从患者维度、处方维度、医院\医生维度进行多维度、全流程的管理，实现每个患者从准入到治疗全周期的管理；每一张处方从开具到购药、药品使用的全流程管理；同时，可以和药店进行信息共享，药店可及时核对处方、患者保障信息、历史购药信息，有效避免假处方、重复购药报销等情况，有效的在过程中管理了风险。未来，可考虑通过人脸识别、电子处方等高科技技术，进一步提高管理能力。
3.建立DTP等社会药房解决肿瘤药品的供应和可及性问题
在定点医院基础上，建立DTP药品供应体系，方便老百姓购药，确保了药品的供应和药店实时报销的问题。建立专业化的药学服务网络：包含患者教育与咨询、患者随访、不良反应监测、疗效评估，对病人建立用药档案并进行管理。用药档案除了收录药物信息，更需要承担记录整个治疗方案及所有过程信息的重任。对档案进行数据分析，分析的结果可以为医生下一步的诊断和治疗提供帮助，对提高患者的药品依从性有所助益，更可为医保提供大量的数据案例及分析报告。
在建立了专业的肿瘤药品管理的基础上，结合肿瘤药品的特点，建立DTP药店的管理规范，通过一套科学严谨的定点药房管理体系，有序开放医保统筹资质，实现肿瘤药品的供应、药学服务、医保报销，最终让肿瘤患者受益。
建立肿瘤药品数据收集、追踪和分析系统，为肿瘤药品管理和评价提供客观依据。
建立对每个患者的诊断、治疗方案、疾病进展、治疗效果、长期随访、医保费用报销等全过程的数据收集和追踪，可以对肿瘤药品、患者、费用负担、治疗效果、疾病发生等进行全过程、多维度的分析，对于保险的定价、风险管理、药品卫生经济学学评估都有很大帮助。
国家医保局落实肿瘤药品的战略性采购，已迈出了重要而成功的一步。但是，在政策落地的基础上，后续还需要建立一个对应的肿瘤药品的专业管理体系，实现肿瘤药品由专业DTP药房进行供应，每个患者都可以便捷购药和报销，医药分家的医改政策可以正常有序推进，肿瘤药品得到专业精细化的管理，国家谈判药品有一套科学的追踪评价体系。
以上所建议的内容，深圳重特大疾病的特药管理和供应已走出了一小步，对于全国肿瘤药品供应及管理的未来可能有一些启发。据悉，深圳市重特大疾病医疗保险项目将11种特药列入保险补充目录后，通过社商合作建立了一套适合医疗保险的肿瘤管理操作规范、标准和系统，可以确保有效进行全程管理。目前，全市已开放9家定点药店，70%的患者可在定点药店刷医保卡购药。虽然是初步的尝试，但实践经验证明，由医保、商保、医院、药店和药企多方合作，可能建立一个肿瘤参保人管理流程和系统，有效解决肿瘤谈判药品落地实施至今遇见的几大问题，让患者受益，推进医药分家。
