商保如何与医疗机构直接结算？

　　来源：中国医疗保险 雷咸胜

　　2018年8月国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》，其中发展商业健康保险是2018年下半年完善全民医保制度的重要内容之一。但是我国的商业健康保险一直发展的较为缓慢，为了进一步探讨商业健康保险与基本医保及医疗机构的关系，2018年9月21日，《中国医疗保险》杂志社于宁夏银川召开了第十二期“医”“保”对话论坛，在论坛上，四川大学华西医院医保办主任孙麟分享了他对于商保机构如何与医疗机构结算的经验与思考。

　　发展商业健康保险的可行性

　　随着我国经济发展进入新常态，GDP的增速放缓，基本医保的筹资增速也放缓，而相应的医保支付还在不断地上涨，这对医保基金的可持续发展形成压力。

　　而医保基金的总额预算并不能满足医疗需求的扩大及医疗技术发展的需要，直观体现是当前看病难、看病贵的问题依旧存在，尤其是一些重特大疾病难以得到较好的保障。基本医保的一个基本原则是保障适度，而在保基本之外的部分可以积极发挥商业健康保险的作用。

　　对于医疗机构来说，商业健康保险的加入可以增强对医疗服务的购买力，弥补基本医保支付以外的医疗服务，如一些贵重的器材、药品和新的治疗手段等，可以增强医疗机构的效益，进而改善就医体验、提高满意度，促进医学新技术发展。

　　对基本医疗保险来说，实际上是缓解了基本医疗保险基金的压力和“医保患”的矛盾。让基本医疗保险更专注于保基本，而商业保险可以针对市场需求设计更加多样化的产品，特别是一些高端的医疗需求。

　　对于患者来说，可以得到更多的保障资金，由于基本医保主要保障的是患者的疾病风险，而在疾病发生前的一些预防可以让商业健康保险介入，如果现实商保与医疗机构的直接结算，那么前期的一些疾病预防自然会减轻后期看病的压力，而且可以进一步完善全方位和全生命周期的保障。

　　商业保险直接接入医院结算存在的问题

　　商业保险公司与医疗机构直接结算存在一定的问题。

　　首先，在医疗机构方面。

　　一是资金压力，垫付赔款会导致医院资金积压及后期结算工作复杂，越是患者流量大的医院越有顾虑。

　　二是系统改造，医院不愿意承担数据传输联网费用及医院财务系统改造费用。

　　三是结算方式，险种复杂，结算方式多样，流程不简洁，增加医院财务人员工作量，医院配合度不高。

　　四是重复对接，各保险公司各自找医疗机构对接，增加医疗机构重复对接工作量。

　　五是政策差异，各种险种产品报销赔付规则差异，导致医院垫付存在拒付扣款风险。

　　而在保险公司方面的主要问题是，

　　第一，部分医院对于垫付不认可，导致流程不顺畅，受益客户面少。

　　第二，数据中间平台费用高，导致保险公司的成本大。

　　第三，系统建设不完善，就诊信息传输滞后，保险公司100%人工医院探视，导致业务成本增高。

　　第四，系统对码工作复杂，各家医院HIS系统不同，保险公司需逐一对码，导致对于接通客户少的医院积极性不高。

　　完善商保与医疗结构直接结算的建议

　　1.职责划分清晰

　　医保管理部门主要负责制定与医疗机构相关的政策文件、管理制度和操作规范，推进商业医疗保险客户互联网“一站式理赔”。

　　医疗机构一方面，机构的HIS系统实现和医保基本医疗信息系统行协系统实时对接；另一方面，医疗机构进行理赔款的垫付，定期与“一站式理赔”信息平台进行资金结算。

　　行业协会制定与保险机构相关的政策文件、管理制度和操作规范；搭建商业医疗保险客户互联网“一站式理赔”信息平台；开设账户，做好账目管理和资金结算工作。

　　保险公司实现公司系统和省行业协会“一站式理赔”信息平台实时对接与数据交互；定期将赔款拨付给省行业协会专用账户。

　　2.运行模式搭建

　　由于医疗机构有很多，保险机构也有很多，需要有一个对接的平台对信息进行汇总，减少信息部不对称，希望可以通过一站式理赔的信息平台，去实现不同险种、不同病人的对接。

　　3.运行流程再造

　　患者在医疗机构接受医疗服务以后，由医疗机构垫付，同时信息上传医保平台，平台可以采用预先支付来减少垫资，也可以采用审核预付的方式，就像现在的医疗保险支付一样，按项目付费或按病种付费，也可以采用总额预付，如果机制确定，减少医院的垫款，或者采用一部分预付，部分拨付在审核确定以后，再做总体的结算。

　　4.结算周转金制度

　　各保险公司可以共同出资的方式，共同建设一个结算平台，而不用每家商保公司都要到医院去谈，通过结算平台来实现真正的对接，对于商保公司和医疗机构来说都可以减去大大的成本，所以这个平台的建设很重要。