完善医保监管 提高医疗服务质量

　　来源：中国医疗保险 尹纪成

　　医疗保险监管是医疗保险管理的重要内容,对推进医保基金合理利用、提高医保基金使用效率、为参保人提供更优质的医疗服务都有重要影响。但当前骗取、套取医保基金的违规违法行为时有发生,严重损害了参保人的权益,影响医保基金安全稳健运行。在医保管理新形势下如何完善医保监管,提高医疗服务质量，成为摆在我们面前的重大课题。

　　为进一步探讨新时期如何加强医保监管,提升管理能力,提高医疗服务水平,2018年5月19日，《中国医疗保险》杂志社邀请人社、卫健医保管理部门、定点医疗机构及相关专家以“完善医保监管,提高医疗服务质量”为主题在陕西西安举办第九期医保对话论坛。现将论坛具体情况汇总如下：

　　医保部门对医保监管是

　　法律和政策赋予的责任

　　从法律层面讲，《中国社会保险法》明确赋予社会保险行政部门的医保监管权，并在第八十七、八十八条对以欺诈、伪造证明材料和其他手段骗取社会保险基金支出的、骗取社保待遇的医疗机构、药品经营单位、参保人的处罚做出了明确规定。同时，医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理政策，医保管理部门作为医疗服务的购买者，对医疗服务质量的监管是市场购买的必然要求。另外，由于医疗服务本身的专业性和特殊性，需要医疗服务购买方代表广大参保人员对医疗服务的实施监管和审核，确保医疗服务质量和控制医保基金支出。

　　医保监管的内容和方法迅速发展

　　监管成效显著

　　从医保监管制度之处到现在，医保监管范围和手段也不断在发展进步，监管范围从以住院医保费用为重点，到覆盖门诊就医和药店购药；监管方式从以医保管理人员现场抽查稽核为主到以医保智能监控系统为代表的大数据应用为主，现场稽核为辅助；监管制度从以对定点医疗机构的协议管理为主，延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，并建立医保医师管理制度。

　　同时随着国家医疗改革的推动，“三医”联动快速推进，各地在加强医保监管方面探索发展出了许多思路，并取得了良好的成效。如西安市以定点协议管理为抓手，建立定点医疗机构准入退出红黑名单制度；突出智慧监管的优势，完善医保智能监控系统；结合社保综合柜员制建设，成立了监管稽核部，加强了监管队伍，建立了多层次的监管体系，2017年扣除违规费用812万，保证了医疗基金的运行平稳，成效显著。成都市在依托传统监管方式的基础上，通过探索医保和商保合作、引入第三方会计师事务所对定点医疗机构专项审计、建立专家评审制度、广泛开展社会监督，建立了医保监管的多方共治体系，实现了对成都市10887家两定机构的监管。上海市通过建立专业化的医保执法队伍，并出台医保监管实施细则，完善受检对象权益申诉机制、健全举报投诉事项受理处置制度、建立核查督办结果反馈工作机制，打造了阳光执法平台，同时借助移动互联、大数据等信息技术，推进医保监管信息化建设，提高监管效能，实现了对1011家定点医疗机构、875家定点零售药店、7万余医保执业医师的有效监管。

　　医保监管依然面临严峻挑战

　　虽然医保监管的队伍在不断壮大，监管的方式和手段不断优化，尤其是信息技术发展带了快速变革，极大的提高了监管效率，但是因为医疗服务本身的复杂性和专业性，要进一步提高医保的监管水平依然存在很多难题。

　　首先是医疗服务身的特殊性和专业性对医保监管人员提出了更高的专业要求。医疗行为本身具备极高的专业性，专业壁垒非常高，判断什么是合理必须的医疗行为，往往边界不明确，需要动员更多专业的力量来判定，实际操作成本高，机制也未完全建立。

　　其次是专业化的医保监管队伍人未完全建立，医保监管队伍面工作压力大。目前只有上海、天津等地建立了专业的医保监管队伍，全国大多数地方没有建立专业的医保监管队伍，尤其是现在医保已经覆盖超过13亿人，亟需建立专业的医保监管队伍。

　　然后是医保统筹层次低，跨统筹区监管难度大。目前基本医保以市级统筹为主，各统筹区单建医保信息系统，相互之间信息共享程度低，尤其是随着异地就医人次的快速增加，异地就医监管的压力进一步增大。

　　同时目前全国未实现药品目录编码的统一、各地智能能监控系统的规则库也不统一，为医保信息的共享和监管增加了难度，不利于医保监管工作的开展。

　　另外，医保监管水平在进步的同时，医保欺诈手段也在不断提高，骗保、套取医保基金的事件时有发生。如近年来在安徽、江苏、海南发生的医保骗保事件，都说明我们的监管工作还任重道远，需要进一步增强医保监管的能力。

　　做好医保监管的关键在于建立以信息技术应用为基础的多方共建共享监管治理体系

　　做好医保监管工作事关基本医疗保险制度的稳健运行，关乎广大参保人的切身利益，目前，我们在监管工做方面既积累了丰富的经验，也打下了良好的基础，但依然有许多工作要做，一要继续加强医保定点协议管理，完善医保医师管理制度。实现医保监管从对医疗服务机构的监管，到对医务人员医疗行为的监管。二要进一步推动医保信息系统建设，完善医保智能监控系统。推进药品编码的统一工作，充分利用互联网大数据的技术优势，完善医保智能监控系统，提升医保智能监控系统的效率。三要打造专业医保监管队伍建设，逐步建立专业化的医保稽核队伍，加强医保监管队伍能力建设。四要加强部门协作，推进医保、医疗、医药的合作联动机制，推进医疗行业内的监管和自律、发挥社会监督的作用，建立社会多方参与共建、共享的医保监管治理体系。

　　特别鸣谢

　　亿帆医药

　　天普药业

　　哈药集团

　　费森尤斯医药