互联网+医疗保障 助力医保新时代（上）

　　来源：中国医疗保险 赵斌

　　为探讨“互联网+”医保治理的未来发展，促进互联网与医疗保障的融合和创新，助力中国特色医疗保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社本月以“互联网+医疗保障”为主题在世界互联网大会的永久举办地——浙江乌镇举办本次第十期医改北京论坛，诚邀人社资深专家及互联网知名大咖等共计23名讲者以此为题展开专题研讨，聚焦互联网+医疗保障，助力医保新时代。本文为论坛综述上篇，主要介绍互联网+医疗服务。

　　专家们一致认为，自1994年基本医疗保险和互联网同时开端发展，当前基本医疗保险取得了令人瞩目的成就。互联网也取得了长足发展，很大程度上改变甚至颠覆了国民日常的生产和生活。互联网的高速发展，也助力了医疗保障制度的发展，金保工程、智能监控、大数据分析、医保移动支付等现代化管理手段不断用于医保管理服务，有效提高了医保的治理能力，也改善了参保人群的就医体验。互联网+不仅是一个技术工具，还是互联网对一个行业和领域的深度融入，可能改变甚至颠覆整个行业的生态，更是理念的再造，强调开放、共享、平台三种意识。

　　广义上，互联网+医疗保障包含两个方面的内容。一个是需求端，即互联网+与支付方的融合，包括与医保支付、个人自付费用、大数据分析等方面的融合；另一个则是与供给端的融合，即互联网+医疗服务的应用。互联网+医疗服务将会改变医疗系统的生态，医疗保险的支付和管理也会随之改变，从此视角看，互联网+医疗服务也是互联网+医疗保障的重要组成部分。

　　一、基本认识

　　互联网+医疗服务是互联网技术和理念在医疗服务市场的应用和尝试。这一领域一直不缺乏尝试者和探路者。当前，这一领域被政府所关注。有专家提出今年5月份发布的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），就是希望通过加快发展“互联网+医疗健康”，提高医疗服务效率，让患者少跑腿、更便利，使更多群众能分享优质医疗资源。这一文件规定：一是加快二级以上医院普遍提供预约诊疗、检验检查结果查询等线上服务。允许医疗机构开展部分常见病、慢性病复诊等互联网医疗服务。二是推进远程医疗覆盖全国所有医联体和县级医院，推动东部优质医疗资源对接中西部需求。支持高速宽带网络覆盖城乡医疗机构，建立互联网专线保障远程医疗需要。三是探索医疗机构处方与药品零售信息共享。推行医保智能审核和“一站式”结算。健全“互联网+医疗健康”标准体系，加快信息互通共享，强化医疗质量监管和信息安全防护。

　　与会专家对互联网+医疗服务的功能有着两种不同见解：一种认为互联网+医疗服务可能如同滴滴打车一样彻底颠覆传统医疗服务的供给形态，提高整个服务体系的运行效率，甚至可能撬动当前无处下手的公立医疗机构改革，推动实现分级诊疗、有效的基层慢性病管理等一系列目标。另一种观点则认为当前有些过度夸大互联网+对医疗服务行业的影响，认为从当前看互联网+技术只是提高了患者和医生的匹配程度，更多是通过互联网+的形式变相延长了医生的工作时间，但是线上服务不一定比现线下服务更有效率。同时，有专家认为当前医疗服务领域的许多问题互联网都无能为力，最后仍需回归到医疗资源分配的问题上。多个专家强调互联网作为一个技术可以做很多事情，但并非万能。

　　有专家则提出了第三种观点，认为当前互联网+医疗服务仍主要着力于优化医疗服务流程这一较浅层的应用上，并未涉及医疗服务的核心环节，优化的主要是和医疗服务无关的环节，提高的是患者就医的效率和就医体验，并不能改善临床质量，仅改善了服务质量。而随着互联网的深入应用，在第二个层面上就是医疗核心服务与互联网+的融合，核心是线下、线上服务的融合，实现了医生、医疗机构之间的协同服务，提高了资源的配置效率，改善临床质量。而第三个层面则是互联网+推动新技术、新应用跟医学的深度融合，去推动医学模式的变革。

　　同时，出于医疗安全的考虑，专家们介绍称国内外对互联网+医疗服务都有着严格的限制，如当前我国只有医疗机构能够作为注册互联网医院的主体，行为也限定于复诊等部分医疗行为；美国也对医疗照顾计划（Medicare）可支付的远程医疗项目有严格限制：如必须是实时视频，发起方必须位于资源匮乏地区，除了在部分特定州外，远程医疗的信息不可存储和转发。

　　有专家提出互联网+医疗服务将分为三个阶段：第一阶段是以改善就医体验为核心的医疗服务资源的优化阶段，主要是打破了医院围墙，重新构建了新的医疗生态圈，改变了就医和购药方式和体验、重塑了医患关系和医务人员配置方式等。第二个阶段则是以提高医疗服务质量水平的医疗诊治模式优化。第三是以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗的发展。

　　当然，专家们也提出互联网+医疗服务还存在一系列问题。一是由于互联网企业以私营机构为主的逐利性，当前已有的各种模式较多关注高端用户，忽略大部分普通人群的需求，可能导致医疗服务公平性的恶化。二是目前看互联网+医疗服务的应用范围非常有限，基于医学的特殊性，当前仅限于有实体医院的互联网医院，也基本以复诊等少部分医疗行为为主要服务内容。三是互联网+医疗服务的当前发展暂未能撬动医疗服务业态的深刻变化。四是有专家强调之前各界对于互联网+人工智能存在各种误解和深化，认为简单通过互联网和大数据技术，通过人工智能可以做慢病管理，但从实践看并非如此，人工智能也存在缺陷和不足。特别是受体制、机制等原因的影响，公立医院数据存在严重诊疗服务行为扭曲的情况下，人工智能基于如此数据进行训练和得到的算法实属堪忧。因此，有专家认为公立机构之外的院外数据反而可能更加质量可控。五是互联网+医疗当前优化的主要是非诊疗行为的痛点，改善的是就医服务体验，与医疗服务核心内容关联性较少。

　　二、互联网+医疗服务的实践探索

　　1.乌镇互联网医院

　　2015年12月，乌镇互联网医院诞生，是全国首个以互联网命名的医院。乌镇互联网医院有两个特点：一是只做在线复诊、远程会诊和健康管理等业务，不做初诊，以规避风险；二是以实体医疗机构为依托，提供线上+线下结合的服务模式。当前，乌镇还出现了互联网国医馆。

　　2.阿里健康

　　阿里健康运营我国最大的医药电商平台，提供实物商品、医疗服务、医生问诊咨询等服务。目前，主要是互联网医药和互联网医疗咨询。阿里健康介入保险的思路核心是针对用户的健康状况提供全方位服务，理解消费者需求，明确哪个场景更加需要保障。同时，阿里健康也关注传统运营的数字化或者自动化，通过积累的数据寻找智能化方案，也关注数据支撑下的慢病管理。

　　3.丁香园

　　2000年建立，最初为中国最大的专业医生社区。2014年开始向用户端延伸，目前移动端已覆盖几千万用户。商业模式包括服务制药企业和医院，帮助招聘人才，进行学术推广和营销。一年前，开始提供线下服务，现有4家全科诊所。丁香园认为移动医疗最佳场景是基础医疗和公共卫生服务，可以解决60%甚至80%的问题；而复杂的肿瘤则仅能能解决20%的问题。移动医疗的最大优势是提供院外服务，特别是在家里；最大的挑战就是建立信任。

　　丁香园对“互联网+医疗健康”的理解是以服务为主体，通过数据来驱动。底层靠丁香园和丁香医生服务医生和患者，通过平台搭建获取目标用户，通过深度运营获得用户数据，通过数据向上延伸服务。服务端精选目标用户与服务场景，引入行业伙伴，严格控制医生服务质量以获得患者信任。数据端包括内容数据（用户行为）、咨询数据和诊疗数据。诊疗数据通过自建诊所和诊所信息化系统批量采集。

　　4.医疗商城

　　医疗商城（MedicalMall）在商业综合体内开设医疗中心，主要为高端客户提供良好就医环境下的全人全程、私人健康管家服务。对入住的医疗机构和医生提供检验、病例、手术室、医学影像、超声、药店等医技支持，及客源共享、营销互动、审批助力的支持，兼顾医疗产业孵化器功能，探索与上市公司的产融结合，从而实现医疗机构和医生的轻资产入住。当前，仍为高端医疗物业状态，正逐步向提供医技等支持的医疗合作方转变，非常类似美国医学中心的模式。这是传统百货业在消费升级、互联网+冲击下的一种探索，也顺应了消费者对医疗环境的舒适度和医疗服务的个性化需求。

　　三、互联网+远程医疗

　　互联网+远程医疗是专家们重点讨论的领域之一。针对远程医疗，世界卫生组织2010年提出了明确的定义，限定了多个条件，如以提供临床支持、克服地理障碍为目的，以改善疗效效果为目标，使用各类信息通讯技术等。几个条件同时具备就是远程医疗。我国2014年《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）则将远程医疗界定为：一方医疗机构（邀请方）邀请其他医疗机构（受邀方），运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动（B2B）；医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供诊疗服务，属于医疗服务（B2C）。

　　根据专家讨论，当前远程医疗大概应用于两种情况：一种是因为地广人稀、地理因素障碍导致优质医疗资源无法有效覆盖、医疗服务可及性不足的情况下，主要克服地理上的障碍；另一种则针对优质医疗资源稀缺、难以获取的问题，通过远程医疗方式提高有限优质医疗资源的供给效率并提高优质医疗服务可及性。

　　1.贵州案例

　　贵州是远程医疗试点省份之一。这源自贵州省医疗总量不足，基层医疗能力较弱的现实情况，因此寄希望通过远程医疗来弥补这些短板、改善医疗服务可及性。当前，贵州省已建立远程医疗专网并投入15亿采购设备，设备覆盖了全省的1834家医院，其中县以上医院291家。全省全域开展了远程医疗。2016年6月到2018年3月共开展远程会诊2.5万例。2016年8月，贵州将远程医疗项目开具支付清单纳入医保支付，含会诊、影像诊断等9个项目，价格相对较低，且限住院病人。当前使用绝对量较少，2016年年底到2017年仅50多万，但增速高，主要为省内远程医疗，省内医院向省外医院发起的跨省远程医疗仅几十例；地区间分布不均衡，遵义最多；虽然纳入9项，但因为各种原因，仅六七项发生了支付，芯片诊断、影像诊断基本没有，集中在会诊上。除公立机构的远程医疗外，私营公司也积极介入。贵州朗玛公司收购了“39健康网”还参与贵阳市第六人民医院的改制，将这个医院建设成贵阳互联网医院，覆盖全省多个乡镇（主要是农村）、社区，累计问诊量比较大。

　　针对贵州案例，专家们提出一旦医保开始支付远程医疗服务，远程医疗数量会几何倍数增加。另外，源自远程医疗的便捷性，容易出现诱导需求的情况。如美国远程医疗从几年前的84项增加到当前的95项。

　　2.汉中的互联网+扶贫

　　2018年3月，国家卫计委和工信部把汉中确定为互联网+健康扶贫的试点城市。核心内容是加强试点地区宽带网络基础设施建设，建立覆盖到村的远程诊疗服务体系，开展普及到人的在线医学教育，落实精准到户的在线慢病管理，构建移动智能的工作模式。一是建立汉中互联网+精准健康服务大数据平台，实行分布式部署，国家级数据库部署在国家端，试点单位部署数据同步应用前置服务器完成数据每日同步与数据查询统计等相关应用工作。二是建立基层的慢病管理系统，前台采取手机APP方式，考虑基层网络信号覆盖情况，支持离线和在线的混合模式。APP作为基层家庭医生与患者的移动应用入口，前期围绕健康扶贫核准工作与慢病管理工作开展应用，后期逐步增加APP应用。三是完善远程医疗系统，基于区域医疗卫生系统改造升级，强调基层村医入户，新建移动视频终端，开展必要的远程医疗指导业务。四是开展在线医学教育培训，主要是基于现有的培训体系和区域医疗系统进行改造、补充，建设终端功能。

　　3.评价

　　有专家从远程医疗提供者的角度切入，提出远程医疗适用于当前大医院门庭若市、一号难求的情况，主要帮助解决医生稀缺的问题，发起医院需要提前准备好基础材料，防止宝贵的时间用于问诊，提高效率。当然，他也强调如果线下病员都不足的情况下，远程医疗也就无从谈起。

　　专家们也提出当前远程医疗还存在一些问题：一是医疗机构的盈利模式问题，贵州由于省领导的干预，价格相对较低，医疗机构的积极性有限。有专家也强调高等级医疗机构医生的时间成本更高，如果远程医疗定价过低，则使用量可能相对较少。二是远程医疗缺乏完善的标准和规范，相关的法律和伦理问题也还未厘清，简单将法律责任归于发起方可能存在瑕疵和弊端，评价和监管问题也待解。有专家强调远程医疗监管需同时强调对医疗质量和医疗信息安全的监管。三是医保支付面临的挑战，如怎样保证诊疗、信息和基金安全，如何调整协议机构管理，如何评价效果，如何支付及支付那些内容、向谁结算等问题。有专家强调，这一问题不能回避，但同时也需审慎对待，不宜冒进。四是应用范围有限，特别强调不适用于急诊类的医疗服务。

　　四、总结

　　当前，受限于互联网+技术的发展阶段和局限性、及医疗服务行业的特殊性，互联网+还尚未深入的影响到医疗系统的运行生态，也未能够如各界所期望的颠覆旧有医疗服务组织形态和运行模式。当前，互联网+对医疗服务行业的改变仍主要集中非医疗核心的业务上，主要的目的是改善医疗服务的供给流程、提高患者的就医体验和满意度；融合的医疗服务主要是轻问诊、复诊等服务，对于核心医疗业务涉及有限；人工智能由于缺乏准确的基础数据尚有待完善。

　　目前，主动参与到互联网+医疗服务行业的企业主要为私营机构，其行为偏重于利润导向，重点关注收入较高人群的诉求，而较少关注绝大多数普通人群的诉求。产品主要针对高收入人群的诉求和情景设计，价格普遍较高（医保难以承担），更多的关注服务便捷性和环境的改善，更关注与商业健康保险的衔接。但是，部分尝试具有向普通人群的扩展性，如医疗商城更多的是一种典型美国模式的医疗机构，医疗机构提供医技支持、而医生独立执业的合作状态。政府主要介入和主导的是远程医疗服务，核心目的是改善医疗服务的地理可及性、缓解因地理区域等原因导致的缺乏医疗服务或高质量医疗资源不足的情况。但当前，仍面临着医保支付标准如何界定，如何引导高等级医疗机构积极参与，如何监管、如何防止滥用等方面的问题。