异地门诊如何报销?你想了解的都在这里

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2022-03-17 浏览:

去年,国家医保局下发了《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》,咱们来看看通知里说了啥:

这第一呢,就是在2021年年底前,各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构;
 
第二就是,一些门诊慢特病,像高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等等,每个省份至少有一个地区实现相关治疗费用跨省直接结算;
 
第三就是,到2022年底前,每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

 

这就意味着,还有大半年的时间,就可以实现在全国范围内医保异地门诊就医直接结算啦!即使你在宇宙的尽头——铁岭,门诊住院都能实现医疗费跨省直接结算啦。

 

那么,这么好的政策,给咱参保人解决了哪些问题呢?

 

第一是异地长期居住人群,最典型的是“看娃大军”,就是那些子女在外工作,进城帮着照顾孩子的老年人。

第二就是外地务工人员,这是一波流动大军,在老家缴着医保,在外地流动打工,这门诊看病报销确实是个麻烦事儿。异地门诊直接结算开通后,就给他们解决了异地门诊看病的报销难题。

第三是异地转诊人员,由于各地经济发展水平不同,医疗技术和资源也是参差不齐,遇到当地医疗机构诊断不了或者可以诊断但治疗水平有限的,就需要转诊到外省就医。以前对于转诊的病人也是住院才能直接报销,这以后不管是住院还是门诊都能实现直接报销。

这里要提醒大家,转诊一定要让医院给开好转诊证明再去看病。

 

说完异地就医的受益人群,咱们再来看看这报销政策,目前,咱们国家异地就医遵循的原则是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”,简简单单15个字,信息量还是很大的。不过大家不要担心,咱们举个栗子,保证你听完就懂。

 

假如说小保我在东北缴医保,现在来北京看病啦,看病期间的医疗费哪些能报销哪些不能报销,参照的是北京市的医保目录;而报销的起付线,报销比例和最高报销限额等参照的是东北老家的标准,就医地管理是说我到北京就医,北京市医保经办机构要向我提供跟本地参保人一样的服务和管理。

为啥这样定呢,当然不是说政策制定者一拍脑门就定出来的。

 

一个是“就医地目录和管理”减少了各省因为医保目录不同导致的不同报销的情况,也有利于医疗机构和医生的合理实施治疗,毕竟北京的医生也不清楚东北那疙瘩医保目录有啥不同,万一用的药不在东北的医保目录内,这不吃亏的都是咱们患者。

 

报销待遇执行“参保地政策”是为了保证同一个地区参保人员享受医保报销待遇的基本均衡。各地经济水平不同,缴费金额和报销待遇都是不一样的,不能说你在东北缴着医保,享受着北京的报销待遇,这不就乱套了不是。

 

了解了异地就医报销原则,再来看看异地就医流程,第一要先备案,这一步非常重要,第二是选好定点医院,然后再持卡就医。

 

现在我们在手机上,通过“国家医保服务平台”APP/微信/支付宝上就可以快速完成异地就医备案,顺便也就直接选择定点医院了,非常方便。部分省市考虑到老年人不会使用智能手机办理异地就医备案的实际需求,还完善了“线下办”“电话办”等便民渠道。

既然都实现联网直接结算了,为什么还要备案?

 

现在之所以把备案作为跨省异地就医直接结算的前置条件,主要是为了提高群众跨省就医的可靠性和成功率,同时也是为了保障医保基金的安全,防止欺诈骗保的出现。

 

大家到省外医院就医,涉及到结算的主要有两个时间点:

 

一是办理入院登记,这是入门。患者的信息需要通过国家结算系统传回参保地进行确认。

 

二是办理出院结算时。患者的信息和相关费用的信息需要传回参保地来计算待遇,再传回医院,医院完成与病人直接结算。相对于13.6亿的参保人员,如果我们建立一个事先的备案制度,建立一个相对比较小的百万量级的备案人员库,就可以精准锁定跨省异地就医人员,极大提升系统响应速度,节省大家时间。

 

另一个原因用罗翔老师的话来说就是:法律上允许,但是不提倡。

我们异地就医直接结算,是给确有需要的人群一个便利条件,但不是鼓励所有人都到北上广来看病,从咱们自身的角度考虑,还是希望大家健健康康不生病,万一生了病优先选择就近治疗,毕竟去外地看病人生地不熟,一人得病,全家出动,看病得花钱,交通吃饭住宿也是不小的开销。对我们个人和家庭来说也不合算啊。所以,没啥大病别乱跑,就近治疗就很好。

 

最后就是持卡就医了,现在大部门地区都开通了医保电子凭证就医结算,同样是在手机上(国家医保服务APP/微信/支付宝)激活自己的医保电子凭证来使用,方便大家就医。

听到这里是不是觉得异地就医真是越来越便捷了,不过要实现全国范围所有区域的异地就医直接结算还是需要一些时间的,这里面的工作量是非常巨大的,同时也面临着许多难点、堵点。

 

由于各地医保政策不同,待遇保障和目录差异较大,加之信息化、标准化建设推进进度不一,各省之间接结算还需统一各地药品、医疗服务项目等国家编码,满足数据通传通译。

 

统一代码就像普通话,在全国统一编码是需要一定时间的。

比如统一各地门诊特慢病病种及治疗原则,就需要大量工作去完善,这次《通知》里提到的5种慢特病,就是群众中比较普遍和急需的,所以优先统一纳入进来。

 

再比如部分地区由于各地医保经办机构与定点医院缺乏有效沟通,异地就医监管成本高,调查取证困难,违规处理难落实,使异地就医监管成为打击欺诈骗保的薄弱环节,给医保基金监管带来较大挑战。

 

随着《通知》的下发,各省也在全力推进异地就医医保直接结算的各项工作。相信随着一项项工作的落实推进,今后我们的异地就医医保直接结算会越来越便捷。

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