哪些费用可以报销?哪些费用不能报销?

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2020-12-31 来源:漫话医保 浏览:

哪些费用可以报销?

能报销多少?

哪些费用不能报销?

这些问题一定是您关心的

今天,我们就来集中解答~

 

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医保报销与哪些因素有关?

 

1.定点医疗机构

大多数地区只有去定点医疗机构就医购药,才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算,报销的钱更多。

 

2.“三个目录”

医保能够报销哪些,主要看医保目录

医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,即“三个目录”。“三个目录”内的医疗费用,才可以报销。

 

3.起付线、封顶线

起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。

 

封顶线指的是医保基金的最高支付限额。

 

 

 

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哪些情况医保不报销?

 

1.不在“三个目录”内的

不属于“三个目录”内的医疗费用,医保基金不予支付。如:整容手术、保健药品、避孕药品等。

 

2.工伤

应当从工伤保险基金中支付的医疗费用,医保基金不予支付。

 

3.应由第三人负担的

应当由第三人负担的医疗费用,医保基金不予支付。如:涉及第三人的交通事故。

 

4.应由公共卫生负担的

应当由公共卫生负担的医疗费用,医保基金不予支付。如:传染病(例如:结核、艾滋病)的预防工作。

 

5.在境外就医的

在境外就医的医疗费用,医保基金不予支付。

 

 

 

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医保报销多少与哪些因素有关?

 

医保是按一定比例报销的,报销比例越高,能报销的钱越多。一般来说,参保人身份医疗机构的级别会影响报销比例。

 

1.参保人身份

退休职工医保参保人的报销比例在职职工医保参保人的报销比例城乡居民医保参保人的报销比例

 

2.医疗机构级别

低级医疗机构报销比例高级医疗机构的报销比例

 

3.各地医保政策

目前我省是以地级市为单位制定具体的医保政策的,也就是说,各市州的医保政策不同,报销比例也会有所差异。

 

医保报销计算公式

(医保目录内费用总和-乙类药品费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用

 

以某市为例:

老王在二级医疗机构住院花了医保目录内的甲类药品费用9000元,乙类药品费用7000元,医药费总计16000元。假设乙类药品费用的自付比例为20%,老王参加的某市城乡居民医保的报销比例为70%,起付线为400元

 

[(9000+7000)-7000×20%-400]×70%=9940

 

也就是说,医保能给老张报销的费用是9940元,老王需要自付的医药费,就是16000元减去这个数,等于6060元

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4.大病保险/医疗救助

基本医保报完后,如符合大病保险报销的条件,可享受大病保险报销政策,进行再次报销。
 

如果患者是贫困人口,经基本医保、大病保险报完后剩余的部分,还可享受医疗救助政策。

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