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作者：王东进 中国医疗保险研究会会长
“个人帐户”既然是一个很中国、很独特、很复杂、很敏感的问题，必然有它“特立独行”的缘由，它能在中国医保中运行近20年(现在也很少听到老百姓的诟病之声)必然有它的存活之道。“个人帐户”是在一定历史条件下建立的，因此，对它的认识判定就要有历史的眼光和历史唯物主义的态度。“个人帐户”作为职工医保制度的组成部分，必须随整个制度的发展而发展，随整个制度的完善而完善。所以，对它的认识判定就要用发展的眼光、辩证唯物主义(唯物辩证法)的态度。任何僵化固守、一成不变的主张，或者全盘否定、认为一无是处的判定，都是不对的，而且是有害的。
“个人帐户”的设立，有其深刻的历史背景和制度考量：一是鉴于几十年大包大揽的公费、劳保医疗制度，虽然“覆盖面”很小，但进入保障范围的人无论大小病、门诊和住院都要由所在单位、企业负责，尽管财力物力人力都不堪重负、苦不堪言，但也没有管好，职工医疗费不能按时报销(有的职工已经去世了，医疗费还没有报销)，医疗机构巨额挂帐(一个医院挂帐几百万元、几千万元也不是个别现象)，医疗资源浪费严重(有调查数据显示，医疗资源浪费在三成左右，医疗费的年增速都在20%以上，大大超过经济增长和财政的承受能力)。二是为了减少改革阻力，使广大职工特别是中青年职工积极支持、参与医保改革，实现制度平稳转型。三是体现“抓大放小”，集中精力管好统筹基金，重点保障住院大病，抵御大病风险，门诊小病由个人帐户解决，既减少管理的工作量和运行成本，又增强参保者节约费用的意识。四是把统筹基金横向共济与个人帐户纵向积累两者的优越性都发挥出来，既体现公平，又保证效率，体现的是中国特色、中国智慧。 在实施过程中，个人帐户预设的第一个作用确实发挥得不错，使医保改革顺利启动、平稳转型。历史不能假设，历史也不容否定。个人帐户的历史贡献不可否认，不弄清或不确认这一点，就不是历史唯物主义的态度。 然而，个人帐户的第二、第三个作用发挥得并不突出。靠个人帐户积累解决年老多病时医疗费用问题，虽是美好的愿景，但实际上往往是“杯水车薪”，解决不了年老多病的根本问题。对个人帐户的积累作用，在试点之初就有人表示怀疑，本人就是其中一个。当时，我和一些同志还专门就这个问题到江苏扬中市等一些地方做过调研和测算，得到的初步数据是，一般职工即使一辈子不花个人帐户的钱，最终积累不过几万元，经不起一场大病就花光了。职工老了，“病有所医”还得靠统筹基金。再者，养老保险的个人帐户积累能起到多劳多得、“锦上添花”(即在基本养老金之上再加一块)的效果，而医保的个人帐户则很难与之相提并论。本人为此写了专文，发表在当年国家体改委主办的《改革内参》上。至于增强参保者节约费用意识、减轻运行工作量和管理成本，有一定作用，但并不突出。虽然在促使个人注意节省个人帐户资金方面有一定作用，但也使得一些“精明”的人采取“小病大治”的手段，把本该由个人帐户支付的门诊病例推向住院，由统筹基金支付，揩统筹基金的“油”。 由于个人帐户划入资金的比例规定得比较原则(30%左右)，各地在划入资金比例、使用范围和管理方式等方面差异很大，有的实行“医保卡”，实际上是“电子钱包”，有的则干脆发给银行存折，等等。虽然在一定程度上便利了参保人就医用药，但也给医保捅了不少“娄子”、添了不少“乱”(经常有高层领导批示，要查处医保卡滥购物品的结果)。而且因一些地方个人帐户划入比例过高(如湖北武汉市占基金46%，山东东营市也是46%，福建三明市为43%，大大超过30%的限制)，使得统筹基金规模变小，抗风险能力变弱，甚至统筹基金收不抵支、出现亏空，个人帐户积累偏多，但多数地方个人帐户的积累是适度的、结构也是合理的。然而，却有个别人，或者不谙个人帐户的积累功能，或者是“揣着明白装糊涂”，硬说医保部门管理得不好，“医保报销水平低、舍不得花钱”、“有几千亿的资金花不出去”，云云，实属妖言惑众。
如果大家都能以科学的态度(即是历史唯物主义的而不是历史虚无主义的，是辩证唯物主义的而不是形而上学的态度)将“个人帐户”的来龙去脉弄清楚搞明白，就一定能对它作出客观公正的判定，而不至于感情用事，或人云亦云、轻率发声。譬如，有的提法概念就很值得斟酌：“统筹基金越来越不够花，个人帐户越沉淀越多”(多不是错，如果越来越少，就说明当初设计失败了);又如“个人帐户削弱了统筹基金抗风险的功能和实力”。这个问题一定要认真分析，不要表面化、形而上学地人云亦云。真正影响基金保障绩效的，我认为不是个人帐户，而是“一过、一虚”(即过度诊疗、过度用药等，药价虚高，且高得离谱，这才是吞噬医保基金的两个无底黑洞)和节外生枝的“延伸”(一会向保小病延伸，一会又向保大病延伸)等所谓“惠民”措施。如果不从体制机制上改革，既“逮耗子”又 “堵窟窿”，再多的资金也不够用，即使把个人帐户的近4000亿资金贴上也是白搭。居民医保并没有建个人帐户，而基金出现赤字最严重就是明证。难道还不足以引起深思和警醒吗?!(详见《中国医疗保险》第9期6页)
