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完善全民医保 促进全民健康
——在中国医疗保险研究会第二届四次
常务理事会上的讲话
中国医疗保险研究会在四川省成都市召开了第二届四次常务理事会。王东进会长出席会议并做了《完善全民医保促进全民健康》主旨演讲。主要内容如下：
一
全面准确地把握“健康中国”的精神内涵和战略意义
健康是一个人的立身之本，健康是一个国家的立国之基。健康是促进人的全面发展的必然要求，健康是经济社会发展的基础条件，健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，健康也是广大人民群众最基本的权益和共同的追求。人民健康是社会文明进步的基础，没有全民健康，就没有全面小康。人民健康是最可宝贵的财富，拥有健康的人民意味着有更强大的综合国力和更可持续发展的伟力。这些掷地有声的新理念、新思想，既体现规律性、时代性，又富有创造性，也是将“健康中国”提升为国家战略的最根本的理论依据和最基本的立足点。
把“健康中国”确定为国家战略，是以习近平同志为核心的党中央在新时期作出的新的战略部署。这一国家战略的提出，既凝结了我们党对人民健康在治国理政、长治久安、民族兴旺、国家强盛中的极端重要性的最新认识，又宣示了我们党坚持以人为本、执政为民、一切以人民的最大愿望、根本利益为依归的最高宗旨和执政理念；既展示了我们党坚持用中国智慧、中国办法解决医药卫生体制改革这个世界难题、化解“健康危机”这个全世界共同面临的风险的决心和信心，又阐述了我们党坚持把人民健康放在优先发展的战略地位、把健康融入所有政策，努力全方位全周期保障人民健康的庄严承诺。这是“健康中国”战略最核心、最本质的精神内涵。
“健康中国”将卫生与健康事业、基本公共卫生制度和全民医保制度、全民健康与全面小康统摄融合为一体，既拓展了“五位一体”发展理念的内涵，又丰富了“四个全面”布局的内容，使实现“两个一百年”和中华民族伟大复兴的宏伟目标，具有人民健康和民族强盛的伟力支撑，更加信心满怀地向世界展示，中国人民不仅已经站起来了，而且真正强壮起来了。毫无疑问，“健康中国”的的确确具有划时代和里程碑象征的战略意义。
“健康中国”作为国家战略，无疑是治国理政的基本方略。建设“健康中国”是在党的领导下，各级政府、社会各方面和全体国民共建共享的伟大事业。建设“健康中国”，既要把健康放在优先发展的战略地位，把健康融入所有政策，又要着力抓好五大重点，即普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业；还要有一系列的制度保障，首先要在基本医疗卫生制度、全民医疗保障制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度和综合监督管理制度等制度建设上取得突破。总之，这是一个艰巨浩繁长期的社会系统工程。因此，千万不可把这样一个关乎全局、关乎长远、关乎全国人民根本利益的国家战略小视和低估，或者偏狭地误读为“卫生中国”、“医疗中国”、“卫生产业”，或者误导为由某一个部门、机构就可以统管包办的“大健康”事项。那样就“把好经念歪了”，那样就会误导舆论，就会脱离正轨而走向歧途，就会贻误事业。之所以如是说，并非空穴来风。只要留心观察，就会发现，时下确有这样的怪论和暗流在涌动，不得不加以提防。
二
全民医保是促进全民健康的重要制度保障
任何一个好的发展理念和战略构想，都必须有科学的理论作基础、强大的实力作支撑、可靠的制度作保障，才可能得以实现。全民医保就是推进“健康中国”、促进全民健康的重要制度保障（当然，还有相关的一系列制度作保障）。全民医保在促进全民健康中具有特殊的制度性功能和重要的基础性作用。
全民医保最大的制度性功能和最重要的基础性作用就是“保基本”，即保障全体国民的基本医疗需求。全民医保作为社会保障体系的一项重要制度安排，固然具有调节社会收入分配、增进公平正义、维护社会和谐稳定、促进经济持续健康发展，以及引导医疗资源合理流动、有效配置、控制药品价格和医疗费用不合理增长、平衡医患双方利益关系、支撑医疗卫生事业改革发展等制度性功能和基础性作用。但是，必须清醒地认识到，“保基本”才是全民医保最本位、最重要的制度性功能和基础性作用。
“保基本”，是一个内涵极其丰富、意义特别重大的概念。把“保基本”（即全国人民的基本医疗需求）做好了，就意味着消除了威胁全国人民健康的疾病风险（这可是千百年来影响国人健康的最大风险和最沉重的精神负担与经济负担）；把“保基本”做好了，也意味着免除了全国人民害怕生病、无力治病的后顾之忧，也就有了安全感和良好的心理预期；把“保基本”做好了，全国人民才可能快乐地工作、幸福地生活；把“保基本”做好了，全民健康、全面小康才有基础、有条件、有可能由美好的愿景变为实实在在的现实。这难道还不是全民医保促进全民健康的最本位的制度性功能和最重要的基础性作用吗？！
三
全民医保在促进全民健康的诸多方面都发挥了不可替代的基础性作用
判断一项社会保障制度的得失成败和作用大小，主要看两条：一是制度的覆盖范围，二是保障的水平。我们仅用了短短20年左右的时间，就基本建成全世界覆盖人数最多（超过13亿人，占全国总人口的95%以上）的全民医保制度，而且保障水平不断提高（政策范围内的医疗费用报销70－80%），实现了国人“病有所医”的千年梦想。全民医保在促进全民健康的诸多方面已经发挥了不可替代的基础性作用。这是历史性的巨大成就，也是中国对世界社会保障事业的卓越贡献。国际社会保障协会（ISSA）授予中国政府“社会保障杰出成就奖”，应该说是名至实归、当之无愧。限于篇幅，仅列举数端予以说明：
人民群众再也不会像过去那样因无力看病，只有“小病拖、大病扛”了。最突出的表现是，过去没有医保而被压抑的医疗需求呈“井喷式”释放。全国就诊人次每年以亿数量级增长。2015年超过77亿人次，是1999年的3.7倍。住院率由2003年的4.8%提高到2015年的15.3%，增长了两倍多。
2
人民群众的医疗费用负担大大减轻。个人卫生费用支出由2001年的61.2%降至2015年的29.47%，是近20年来的最低。
3
助力扶贫攻坚成效显著。城乡医疗救助制度的建立，使2800多万人次发生灾难性卫生支出的特困人群获得医疗救助。
4
为公立医院废除“以药养医”等改革措施提供了有力支持。取消药品加成、设立药事费、提高一般诊疗费等体现医务人员劳动价值的“改革成本”，主要都是医保埋的单。
5
随着全民医保基金规模的不断扩大，为医疗机构和医卫事业发展提供了相当的财力支持。1999年医保改革初期基金只有60亿元，2015年已达到1.42万亿元，增长200多倍。由于医保基金的大量注入，使我国医疗机构收入大幅增长，2011年至2013年平均每年增长23.6%。而医院收入的大头来自医保基金，全国平均在50%以上，大型公立医院甚至在80%以上。医院的发展也是最快的，2002年至2015年，二、三级医院分别增加32%、97%。医院床位数2015年已达到533万张，在短短十几年间翻了一番还多，千人拥有的床位数已经超过中等收入国家的水平。
6
全民医保为提升全国人民的健康水平发挥了不可替代的重要作用。2015年我国人均寿命（76.34岁，比2010年又增加1.54岁）、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率等国际上衡量一个国家或地区健康水平的主要指标，已经达到中高收入国家水平，有的已接近发达国家的水平。
四
全民医保在建设“健康中国”中应有新的使命担当
“共建共享、全民健康”，是建设“健康中国”的战略主题，将健康融入所有政策是应对“健康危机”、促进全民健康的核心策略。作为促进全民健康重要制度安排的全民医保更是责无旁贷，应有新的作为和新的使命担当。因此，必须在思想认识、发展理念、制度建设、改革举措、工作重点和绩效评鉴上有一个新的转变、新的提高、新的境界和新的格局。
不仅要从社会保险一般规律、原则和架构的角度认识全民医保，而且要从“健康中国”战略的高度和全面建成小康社会全局的角度审视和定位全民医保。把全民医保制度建设放到“健康中国”和经济社会全局中去把握、谋划、实施、评鉴，使全民医保的发展与“四个全面”总体布局的推进相协调、相一致，并服从、服务于党和国家工作的中心和全局。
2
不仅要保障好人民群众的基本医疗需求，而且要树立全方位全周期保障人民健康的新理念，把保障人民群众的基本医疗需求与疾病防控、健康促进和普及健康生活方式等有机结合起来，最大限度地降低人民群众患病的风险和概率，将疾病救治保障与健康促进有机结合起来，既有利于保障人民健康，又能够降低医保基金支付的压力和风险，更好地发挥全民医保制度的保障效能。
3
不仅要从确保基金平衡和制度可持续发展的角度研究制定改革举措，而且要用以人民健康为中心的价值取向，统领全民医保各项工作，把人民健康融入全民医保完善体制机制的所有政策之中。
4
不仅要从健全完善社会保障体系的角度推进全民医保制度，而且要以“大健康”的观念为指导，主动理性地推进“三医联动”，将完善全民医保制度与建立健全基本医疗卫生制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监管制度等制度建设协同推进，配套实施，形成完整良善的制度体系和政策合力。
5
不仅要从医保运行监管上防范道德风险，而且要密切关注工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱、生态环境、生活方式变化等多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面，对全民医保制度稳健运行和可持续发展可能造成的道德风险、制度风险和社会风险。不断提高现代治理能力，综合治理，精准施策，形成严密高效的风控机制。
6
不仅要坚持弘扬埋头苦干、无私奉献的医保精神，而且要高扬“健康中国”关于共建共享健康福祉和全民医保关于“人人参与、人人尽力、共享改革发展成果”的思想旗帜，切实做好动员群众和舆论导向。只有全体国民将“大健康”观，尤其是健康的生活方式贯穿到自己的行动中，切实提高了健康素养水准，“健康中国”才会有深厚的群众基础和巨大的社会合力。
五
完善全民医保促进全民健康
全民医保制度虽然初步建立，但由于时间短、情况复杂，不可避免地还存在诸多体制性障碍、机制性缺陷、结构性矛盾和政策性问题，加之相关领域的改革不同步、不配套，制度应有的功能和保障的绩效还不能正常发挥，有的被拉低，有的被抵消，离“健康中国”的要求还有相当的距离，要实现“四更”的制度目标还有很多工作要做，还有不少“硬骨头”要啃。因此，要紧紧抓住“补短板”（特别是关乎全局、具有决定意义的“短板”）和“建机制”（特别是基础性、关键性的机制）两个关键环节，进一步完善全民医保制度，使之逐步臻于成熟与定型。
坚持在统一管理体制的基础上统一城乡居民基本医疗保险制度。通过“一统”促“六统”，实现真正意义上的、统一的城乡居民基本医疗保险制度，增强制度公平、提高管理效率和服务质量。目前，这项改革势头不错，但要防止旁生枝节、另起炉灶的折腾把改革引向歧途。
2
坚持按社会保险的制度规则和法律规范，规治全民医保制度，特别是整合后的城乡居民基本医疗保险制度。所谓规治，就是规范治理，核心是“建机制”，这在一定程度上比体制统一还复杂、还艰巨。通过规治，使构成全民医保制度的“四梁八柱”、基本要件，特别是筹资机制、保障机制、待遇调整机制、治理机制和风控机制等基础性、决定性要件科学规范、“中规中矩”，符合基本医疗保险制度的法则和规范，为全民医保制度功能正常而充分的发挥、稳健运行和可持续创造基础性、决定性的要件和前提。
3
坚持全面贯彻“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针。要在做好做足“保基本”的同时，大力提倡和积极支持发展“多层次”，形成合理的且较为完善的医疗保障格局，既可避免把基本医保异化为一个不堪重负的“口袋制度”，又能满足人民群众多元化、个性化的保障需求。“保基本”与“多层次”协同发展、同向着力，才是具有中国特色社会保障体系可持续发展之大道。
4
在坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”基本原则的基础上，全面系统地推进医保支付制度（包括支付原则、支付标准、支付方式、支付办法等）改革。要在坚持“三二一”管理框架的前提下，着力在基金总额预算管理、支付规范和标准制定、谈判协商医疗服务（药品）价格、多种付费方式相结合等关键环节上下功夫，充分发挥全民医保的基础性作用和医保支付的调节作用。不能重支付轻征收，不能离开征收讲支付，那样只会“坐吃山空”，而且会淡化企业、社会和人们的责任意识，忘记权利与义务相对应，只讲“获得”不讲“尽责”。
5
坚持理性推进“三医联动”。所谓理性推动，就是要把三医内在逻辑联系和三医各自的特殊规律有机统一起来，联合行动，配套改革。必须明确是“三医联动”，而不是“三医捆绑”、“三医合一”，那样就不叫三医联动了。只有理性推进“三医联动”，使全民医保制度建设与建立健全基本医疗卫生制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监管制度等制度建设，协同推进，配套实施。切实增强制度规治和政策合力，提升医保基金的使用效率和全民医保的制度功效。
6
坚持借鉴与创新“健康守门人”制度。主动介入家庭医生（全科医生）的培训、签约、管理，特别是通过对签约家庭医生的待遇支付倾斜保障、绩效评估、职称晋升、社会认同等综合支持，使他们在获得更大成就感、荣誉感、幸福感的基础上，真正成为人民群众健康咨询、健康管理、健康促进的引领者和可靠的“守门人”。全民医保也从下游被动的疾病救治保险向上游主动助力健康知识普及、疾病防控和健康促进转变。这既可以降低人民群众患病（特别是消耗医疗费用占70—80%的常见病、慢性病等生活方式病）的概率和风险，主动促进和保障人民健康，又可以降低医保基金支付的压力和风险，大大增强全民医保的保障绩效，实为“多方共赢”之道。
7
坚持健全完善重特大疾病保障和救助机制，助力扶贫脱贫奔小康。要在全面总结、公正评估“大病保险”实施以来真正绩效的基础上，兴利祛弊，精准施策，为发生灾难性卫生支出的特困家庭雪中送炭，化解“因病致贫、因病返贫”的矛盾。
8
坚持在实施分级诊疗制度、健全首诊制、转诊制的基础上，有重点、分层次地妥善解决部分群众“异地就医”需求。既要把好事办好，又要避免因掌控失当而助长“就医向上”趋势、恶化就医格局和秩序，增大医保运行管理难度，加大医保基金支付压力，增加新的不合理、不公平因素等负面影响的滋生。
9
坚持在完善个人帐户功能的同时，审慎实施有条件、有控制的门诊统筹。在对职工医保个人帐户功能作用进行重新审视和全面总结的基础上，对个人帐户适度“瘦身”（缩小划入规模）和“活化”（功能拓展）。在基层医疗机构比较强、分级诊疗开展较好的条件下，选择若干病种和项目实施门诊统筹，这样既可以做到早查早治，防止小病拖成大病，减轻住院压力，又可以减轻医保基金支付负担，有利于促进人民健康。但不宜实施无条件的普通、普遍门诊统筹，防止公费劳保医疗的“旧病复发”。
10
坚持从完善社会保障制度体系的长远角度和全方位全周期保障人民健康的战略高度，积极探索建立长期照护保险制度。建立既依托于医保（亦称“跟随医保原则”）又相对独立的长护制度，不仅可解现行保障制度不堪重负之困，而且可以有效应对老龄化社会挑战，切实解决庞大的失能、失智人群的生活照料、医学护理和社会支持问题。坚持理论研究与开展试点两手抓，在总结各地探索试点经验的基础上，充分论证，科学决策，尽快作出制度安排，使中国特色的社会保障制度体系更加健全完善。
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坚持走法治医保之路。要把改革创新与立法规范有机结合起来。在制定全民健康法或全民健康促进法的同时，适时修订社会保险法，在此基础上，制定出台医疗保险条例等法规，健全完善全民医保的法律法规体系，真正做到依法参保、依法施保、依法治保。这是完善全民医保、实现“四更”制度目标的根本保障，也是全民医保在促进“健康中国”、保障全民健康、决胜全面小康的进程中，更好地发挥制度性功能和基础性作用的根本保障。
