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前几天和一位在基层医疗机构工作的热心读者对话，他给小保讲了个事情：有肿瘤医院患者在经过征求医院与其他患者的同意后，在治疗之后回到病房跳舞，构建了和谐的医患关系，很让人羡慕。但他同时认为，这折射出大医院在分级诊疗中根本不下转病人的现象，患者都已经可以在病房跳舞了，就应该转诊去基层医院进行护理，为什么还要赖着大医院的床位不走，这是对医疗资源和医保基金的浪费。而根据国家卫计委要求，基层已经开设了相应的肿瘤科室，却因为没有患者就诊而被迫与其他科室合并，设备闲置，所以应该有相应的行政措施来强制大医院下转病人，从而保障分级诊疗的实施。
在接下来与作者的沟通中，作者似乎非常讶异于我的观点，以至于用了好几个感叹号，痛心疾首认为我们作为官方媒体，应该有责任与义务对分级诊疗进行正确的舆论引导，纠正偏差，为何我不赞同他的观点，是否不愿参与这些问题的讨论与解决？
冤枉啊！天地良心！小保对于分级诊疗的欢迎与期盼，对于解决大医院虹吸现象和小医院门可罗雀的祈求，以及节约医保基金的渴望简直日月可鉴！小保同时也很敬佩咱们基层一线工作者，他们在工作中遇到的问题很多，感触也很深，在自己岗位上做出贡献的同时也热心医改，希望能为百姓谋福祉、为国家省资源。但是吧，咱们医改的问题很复杂，光分级诊疗就涉及到方方面面的问题，咱们不光要看到一个现象就光从这一个小角度出发，想出来的方法也要周全周全再周全，调动各方积极性，不能顾此失彼，按下葫芦起了瓢。
小保今天就借着这件事来粗浅地谈一谈自己的看法，也请各位父老乡亲看看，小保说的是不是这个理。
首先
我们来看看在现在的情况下让大医院下转病人的可行性。
分级诊疗要求“上下转诊”，上转一般相对容易，因为基层医院有些大病没法治疗，一定要将患者上转到大医院；而要让大医院主动下转病人，现在是比较难的。根源在于医院要赚钱。有患者就有医疗费用，患者减少就意味着收入的减少，况且病情轻的患者好治疗，从医院的角度来看当然不想放手把人转出去。
这时候有人可能会抨击医院逐利，义愤填膺觉得神圣的治病救人怎么就染上了铜臭，让好好的医疗服务变了味道？其实大可不必，医疗服务也是服务，说到底都是第三产业，没有谁是生下来脑袋上就有张纸条写着“替天行医”，医生、药师、护士，这些医疗工作者说到底和会计、工程师、商人、演员一样，都是找了个工作，谋求生存，只不过行业性质特殊，对医德有要求，因此医生需要更自律，人们对医生的期望也会更高。这其中固然有医德特别高尚者，将治病救人看得比自己的身家性命更重要，这样的人值得敬佩，但不能要求所有医生都如此，毕竟养家糊口也很重要。我们天天期盼自己升职加薪钱越来越多，医生也跟我们有一样的诉求，这是人类自然的天性，也是社会进步发展的动力，如果不让医生提“钱”，那就无异于只许州官放火，不许百姓点灯。并且当医生需要付出的成本很高，本科、硕士、博士、规培、加班、科研、临床……累死累活到头来发现自己的付出和回报不成正比，打击工作积极性和伤心之余还容易滋生灰色交易，扰乱医疗秩序……说得有点多，也不是在给医生的违法行为开脱，只是单纯阐述了一个现象，下面让我们再回到分级诊疗上。
刚刚谈到让大医院主动下转病人现在有点难，那我们假如按照这位基层工作者的建议，试试行政手段强制让其下转患者呢？不得不承认，行政命令是最容易在短时间看到成效的，从过程上看方便执行，基层医疗机构立刻就会有患者来看病，可以非常迅速地让大医院就诊量减少、小医院就诊量增加，数据好看。但怎样确定什么样的患者可以去三甲，什么样的患者算是康复了要下转，什么样的患者需要直接在基层就诊呢？如果要按照行政手段来操作，就需要制定个固定标准，搞出一条线，这条线要怎么设定呢？很显然是没办法的。另外，用行政命令让患者去基层医疗机构，患者自己会不会满意？
其次
再来说说下转之后怎么办。
现在的情况不仅是大医院下转病人没有动力，病人自身也没有下转的想法，即便几乎所有地方的医保都定下了分级支付的差别，也很少有人因为差异化的报销待遇而放弃在口碑好的医院就医的机会。为什么？因为不信任。医改多年大医院还是虹吸现象严重，基层状况仍不见好，多年以来没人才没设备没药品的刻板印象已经深深烙在老百姓的心里，病人转下来，基层接得会有多稳呢？要钱还是要命似乎并不难选。
打铁还需自身硬，想要患者能够放心选择基层来就诊、转诊，基层医疗机构必须提高自己的实力，不光要硬件到位，最重要的是有人才，有医术高明的医生才有能托付性命的患者，医院也才能发展下去。如果基层根本接不住患者，再通过强制性的手段来要求病人必须去治疗，岂不是对人民的生命和健康的不负责任？
说到底，分级诊疗是一个结果，是一个医疗资源合理、让患者能够沉得下去、看得好病的结果，而不是一个强硬地用各种手段推进的形式，各部委出台各种政策最终的落脚点肯定都在于保障百姓的看病就医，让大家能够治得好病、活得健康，而不是单纯的减少医疗卫生的支出。我们希望控费是控制浪费，而不是片面地控制费用，这就是本末倒置了。
最后
谈谈分级诊疗到底应该怎么做
分级诊疗到底应该怎么做，才能让患者心服口服，敢去基层首诊、干下转到基层康复？与其坐等上面派救兵，待一阵子再收回，轮番来“拉练”，不如把自己的队伍练好，练到自己就是一块金字招牌。这又回到了强基层上。
可这基层也不是说强就能强，不过说到底，也是跟着咱们国情来的，扬汤止沸不如釜底抽薪，从源头分析最好下手。还得来看看经济基础，经济基础决定上层建筑，这是一切的本源。我国建国之初实行计划经济，所有资源由行政调配，包括医疗行业在内的各行各业都由国家垄断、缺乏竞争、效率低下、资源短缺、没有创新、发展缓慢，最后尾大不掉，国家无法负担；但行政命令的思想留在了社会记忆里，成为与“权威”“有效”等词语挂钩、却并非真正效果最好的工作手段。改革开放后，计划经济改成了市场经济，各行各业都引入竞争，优胜劣汰的刺激下积极性被调动出来，效率也大幅度提升，国家经济飞速发展。对比着这些特征，是不是很眼熟？虽然在市场经济的大环境下，但我们现今的公立医院仍然大部分保留着计划经济的特色，强化行政的管理，强化医院、医生的行政等级特权，让经济、政治资源全部向公立大医院集中，医疗行业竞争的公平性被打破，基层瘫痪，社会办医举步维艰，于是公立大医院越发垄断，形成虹吸现象的恶性循环，各级财政加大投入力度也于事无补。
市场经济条件下，也该有市场经济的做法，转变思想，用市场经济的思维来妥善思考，找到解决之道。有人可能会指责，现在医疗行业难道不够市场化吗，就是因为引入市场化，让医院自负盈亏变成了金钱的奴隶，医生不重视病人一味只顾圈钱，药商不专注于研发创新药而是靠回扣来营销，民营医院只会忽悠人，这不都是市场化的错吗！对不起，我们现在医疗行业的“市场化”连公平竞争都做不到，何来真正的“市场化”？种种利益链条难以割舍，正是因为医疗行业中一部分已经市场化，而另一部分还在苦苦用行政化手段来管理，两边不同步，分歧越来越大，结果能不扭曲吗？如果说解决之道是坚持行政化，那我们的整个医疗行业岂不是又回到了40年前的计划经济时代，那个已经被证明行不适应社会发展与人们需求的体制，能在现今高速运转的市场化经济的洪流里支撑多久？
其实不妨思想再开放一点、大胆一点，尊重事实、尊重客观规律，让政府回归服务本色，多监管，少动手直接办，发挥市场的作用，在公平竞争的环境里让市场的活力带动资源合理配置：
打破现有的事业编制，让医院、医生不再被行政等级束缚，好医生能下、更愿意下到基层，想回大医院也能回得去，而不是组建“救援队”强制医生去基层轮岗。
打破现行的与行政等级挂钩的薪酬体系，建立市场化的薪酬机制，大家各司其职，在小医院还是大医院服务患者都能获得自己应有的价值与尊重。
同时还要加大全科医生的培养和供给。这样不管哪个层级的医疗机构就都不缺人才。患者会更理性地选择医疗服务，自觉减少大病小治，用脚投票让自己的选择成为医院和医生的有效约束，种种违规灰色交易自然会有所收敛。同时，基层被迫办肿瘤科这样不经济不效率的尴尬局面也会减少出现。
最后再多说一句，小保也举双手期盼咱们改革发展到有一天患者病情稳定了，进入康复期了，不管是医院还是患者本身都自觉地下转基层医疗机构来进行后续治疗，这样就说明我们的分级诊疗真做到位了。但哪些人可以下转不是我们媒体能来进行判断的事情，治疗之后经过医生和其他患者的同意在病房里跳跳舞、唱唱歌，只能直观看出这些患者的乐观精神与医患之间的和谐关系，而不能武断地认为这些患者肯定病情大好、可以出院回家不需要继续在大医院治病了。正因为我们是负责任的官方媒体，才更谨言慎行，注重用事实说话，专业的事还得让专业的人干，判断病情的事情还是交给医生来吧。
