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案例1
时间：2013年12月至2014年5月
案件经过：
被告人滕某为了多报销其母在肿瘤医院住院的医疗费用，通过张贴的“小广告”联系了被告人许某。此后，许某按照滕某提供的资料伪造虚假的住院收费票据、费用明细单、出院小结等资料，滕某凭以上资料到其母潘某参保地医保经办机构骗取医保资金。
双方二人并约定，每伪造票面金额10000元，由滕某在票据报销后向许某支付500元。滕某根据许某多次提供的虚假发票先后8次报销医疗费共计317923.81元。经市医疗保险经办机构审核，潘某实际应报销医疗费用为103905.94元，滕某骗取医疗保险基金214017.87元。滕某获取虚假材料共向许某支付2万余元。
法院判决：
法院经审理认为被告人滕某以非法占有为目的，采取虚构事实和隐瞒真相的手段，骗取国家医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，判处有期徒刑四年，并处罚金人民币108000元。
被告人许某明知被告人滕某实施诈骗，仍为其提供伪造的医药费、医疗费票据，涉案数额巨大，其行为已构成诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币53000元。
被告人滕某、许某经预谋，共同实施诈骗行为，系共同犯罪。在共同犯罪中，二人的地位、作用相当，均是主犯，依法应按二人参与实施的全部罪行进行处罚。
案例2
时间：2013年至2015年
案件经过：
被告人陈某系某市辖区医保经办机构负责费用结算业务的办事员。2013年初，被告人雷某与陈某商议，由陈某向雷某提供参保“病人”的基本信息，由雷某通过他人张贴的“小广告”以发票票面金额5%的价格购买住院发票、出院小结、费用清单等资料给陈某，再由陈某持虚假资料到区医疗保险经办机构报销，扣除购买发票的费用后，剩余部分由两人平分赃款。
2013年至2015年，陈某利用职务之便，取得王某、胡某、丁某等参保人信息，并在孙某不知情的情况下将其纳入该区居民医保；再由雷某购买虚假的上述人员在外地就医资料；陈某以上述人员的名义，先后14次用虚假的医疗费票据到医保经办机构报销，共骗取人民币573586.60元。
法院判决：
法院经审理认为被告人陈某身为国家公职人员，与他人共谋，利用职务便利，以虚假发票骗取国家医保基金，数额巨大，属侵吞、骗取国有财产，其行为构成贪污罪，判处有期徒刑一年六个月（具有自首情节，且积极退赃），并处罚金人民币100000元。
被告人雷某与陈某预谋，利用陈某职务之便，共同骗取国家医保基金，应以贪污共犯论处，且与陈某均为主犯，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币200000元。
“小广告”虽小，危害巨大
两案中，“小广告”这一非法信息都成为触发犯罪行为的媒介。案中的“小广告”有别于一般的城市“牛皮癣”，不仅涉及违法的商业推广，更具有严重的社会危害性。不法人员通过“小广告”兜售伪造的住院发票等凭证以牟取暴利，严重危害市场秩序，诱发更多的欺诈犯罪行为，破坏公平正义的社会公序良俗，给国家医保基金造成难以估量的损失。由于“小广告”等非法信息传播存在隐蔽性、分散性、流动性等特点，国家对此类非法信息传播的法律制裁和打击程度不够，从而造成屡禁不绝的现象。
医保经办机构内部管理存在缺失
由于人口流动性大、医保结算信息系统不完善、转外就诊医院配合不到位等问题，部分地区医保管理中对转外住院的结算支付手段仍旧单一，现金结算回参保地报销的比例依然较大，导致经办机构还大量沿用手工审核结算的方式，既影响经办效率提高又存在结算风险。
在结算材料审核上缺乏风险控制意识，未能实现初审、复核分离，单纯追求“一站式柜员服务”的高效和便捷，对票据的真实性、合规性核查停留在表面，忽略风险控制程序。
梳理近年来的医保欺诈案件不难发现，医保经办机构工作人员实施的医保欺诈行为屡见不鲜。主要表现在内外勾结、合谋欺诈，包括工作人员利用掌握的医保信息和知识以及结算管理漏洞，与个人或机构合谋骗取医保基金、协助个人或机构骗取医保基金等。这也反映了医保经办机构在工作人员职业道德建设上的缺失。案例2中，被告人陈某雷某在两年时间里内外勾结疯狂作案十余起，折射出医保经办机构在岗位设置、内部制约和监督控制中的缺失。
加强社会诚信体系和医保经办机构职业道德建设、推进医保反欺诈的立法和法制宣传
按照国家社会信用体系建设规划纲要要求，建立健全社保诚信管理制度，加强社保经办管理，加强社保领域的劳动保障监督执法，规范参保缴费行为，加大对医保定点医院、定点药店、工伤保险协议医疗机构等社会保险协议服务机构及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度，防止和打击各种骗保行为。
加强医保经办机构工作人员的职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任建设，提高医保经办机构工作人员的职业道德。
国家层面推进医保等社保反欺诈方面的专门立法，在目前立法条件不成熟情况下，建议先总结近年来在医保等领域的欺诈案例，制定一个较为系统和全面的防范和惩罚医保等社保欺诈的司法解释。其次，从司法介入上加大打击欺诈的力度，坚决查处大案要案，同时依法加大对医保诈骗“小广告”的治理和打击力度，降低社会非法信息发布频率。最后，要在全社会开展医保等社保领域反欺诈的法制宣传，充分发挥舆论的作用，增强参保人员的责任感和法律意识。设立举报奖励制度，争取社会组织、个人及公众支持打击医保欺诈行为，加强社会监督。
小保友情提示：
请各位参保患者千万不要受“小广告”诱惑，走上违法之路！
本文根据《中国医疗保险》2017年第12期《浅谈医疗保险法制化建设——医疗保险医疗费用结算欺诈风险的化解》（作者：王永峰、张杰、吉凤庆）改编。
