买什么、向谁买、如何买?一文总结各地医保支持中医药发展的实操方法

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2022-03-18 作者:蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长,原一级调研员 浏览:

中医药是我们中华民族的瑰宝,对维护人民群众的身心健康有着独特的作用和功效,为中华民族繁衍生息作出了巨大贡献。为了全面振兴我国的中医药事业,更好发挥中医药在保障人民群众身心健康方面的独特优势,2019年10月20日,党中央国务院专文印发《关于促进中医药传承创新发展的意见》(中发〔2019〕43号);2021年1月22日,国务院办公厅制定颁布《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》(国办发〔2021〕3号),对贯彻落实党和国家的决策部署做出了进一步的具体安排。一系列政策文件的出台充分体现了党中央国务院对我国中医药事业的重视和关切。

 

医保部门既是维护人民群众医疗保障权益的政府机构,又是医疗费用最主要的支付方,因此,认真贯彻落实党中央国务院的决策部署、充分发挥医保基金对医疗服务实行战略性购买的作用,从而有效支持并促进中医药传承创新发展,是医保部门当然的义不容辞的责任和义务。为此,2021年12月14日,国家医保局联合国家中医药管理局印发了《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号,以下简称《指导意见》),为地方各级医保部门正确贯彻落实党中央国务院文件精神、助力中医药发展明确了具体举措和工作方向。地方各级医保部门的主要任务就是按照《指导意见》的政策规定,结合当地实际,充分发挥主观能动性,在买什么、向谁买、如何买三个问题上做好细化和拓展文章,为支持中医药发展做出实实在在的医保贡献。

一、买什么?

《指导意见》主要在三个方面作出规定:一是将符合条件的民族药、中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂等纳入医保支付范围;二是开展互联网诊疗的定点中医医疗机构,将其提供的“互联网+”中医药服务纳入医保支付范围;三是鼓励各地将疗效确切、体现中医特色优势的中医适宜技术纳入医保支付范围。并要求,规范使用中医医疗服务项目,医保支付不得设置不合理限制。

 

地方医保部门在实施过程中积极探索,在国家政策规定基础上作了进一步的细化、创新和拓展。主要体现在如下三个方面:

 

一是将地方民族药和中药饮片纳入医保支付范围。如:云南省医保局在《支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施》(云医保〔2019〕163号)中规定,“未纳入《国家医保药品目录》经国家有关部门批准上市的我省地方民族药,获得国家或地方标准生产的中药饮片, 经专家评审,纳入我省医保支付范围”。江西省医保局在《关于助力打造江西中医药品牌服务中医药强省战略的通知》(赣医保字〔2020〕17号)中提出,“支持发展‘赣味’等本省道地特色中药材品牌,将车前子、江栀子、吴茱萸、枳壳、信前胡、江香薷、蔓荆子、艾、泽泻、天然冰片、粉葛、芡实、百合、陈皮、覆盆子、黄精、瓜萎等中药饮片按规定纳入医保支付范围”。

 

二是将中药配方颗粒纳入医保支付范围。如:浙江省医保局在《关于支持中医药传承创新发展实施意见》(浙医保发〔2021〕60号)中规定,“将符合国家标准或我省要求的中药配方颗粒品种分批纳入医保基金支付范围”。山东在《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)中规定,“加快将我省确定的中药配方颗粒试点企业生产的中药配方颗粒按相关要求纳入医保基金支付范围”。

 

三是将富有地方特色的中医诊疗项目纳入医保支付范围。如:广东省医保局在《关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》中提出,“支持传统中医特色诊疗项目纳入我省医保诊疗项目目录”。浙江省医保局在《关于支持中医药传承创新发展的实施意见》(浙医保发〔2021〕60号)中规定,将“中医门诊辨证论治项目纳入医保基金支付范围”。山东在《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)规定,“将治疗性针灸、推拿等中医特色优势项目和耳穴综合疗法、中医体质辨识、脉图诊断等适宜新技术纳入医保基金支付范围”。四川省在《四川省医疗保障支持中医药发展若干政策》(川医保办发〔2021〕19号)中规定,“将符合条件的创新性中医诊疗项目,‘互联网+’中医项目按急需诊疗项目管理相关规定纳入我省基本医疗保险支付范围,及时让参保人员享受到中医新技术”。

二、向谁买?

国家医保局在《指导意见》中要求,“将符合条件的中医医药机构纳入医保定点”。着重强调了三点:一是及时将符合条件的中医(含中西医结合、少数民族医)医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点协议管理。按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。二是及时将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算定点范围。三是开展互联网诊疗的定点中医医疗机构,按规定与统筹地区医保经办机构签订补充协议后,将其提供的“互联网+”中医药服务纳入医保支付范围。

 

各地结合实际作了进一步的深化、细化和拓展。如:江苏省医保局在《医疗保障支持促进中医药发展若干措施》(苏医保发〔2020〕107号)规定,“根据参保人员医疗需求,结合区域医疗卫生资源配置等确定医保定点医疗机构,及时将符合条件的中医医院、中西医结合医院、中医特色专科医院、中医诊所、门诊部和养老机构内设医疗机构等中医医疗机构纳入医保定点范围,执行与综合性医疗机构同等政策。鼓励二级及以下定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢性病、特殊病病种的诊疗”。广东省在《关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》中提出,“支持基层医疗机构开展慢性病、医疗康复等中医药服务”。山东省和湖南省各自在《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)和《关于加强医疗保障支持中医药传承创新发展若干试行措施的意见》(湘医保发〔2020〕55号)中明确规定,“支持发展中医诊所、门诊部和特色专科医院,鼓励连锁经营。医疗机构区域规划布局适当向中医医疗机构倾斜”,“支持中医医疗机构作为紧密型县域医共体牵头单位”。云南则在《支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施的通知》(云医保[2019] 163号)中明确规定,“对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构,在旅游景区内的医疗机构及药店,只要‘证、照’齐全,实行‘零门槛’即时办理,纳入医保定点”。

三、如何买?

《指导意见》主要强调了三个方面。

 

一是加强价格管理。主要内容:1.建立目标导向的中医服务价格项目管理机制,优化现有中医价格项目,完善新增中医服务价格项目管理政策,丰富中医价格项目。2.建立健全灵敏有度的价格动态调整机制。3.公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片,严格按照实际购进价格顺加不超25%销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。4.开展中成药集中带量采购,解决药品购销链条中量价脱钩、竞争不规范、带金销售等问题,治理药价虚高。

 

二是完善支付政策。1.加强医保总额预算管理。根据中医医疗机构的特点合理确定总额指标。2.一般中医医疗服务项目可继续按项目付费。探索实施中医病种按病种分值付费,优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费,对已经实行DRG和按病种分值付费的地区,适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种,可按床日付费。探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种,开展日间中医医疗服务,实施按病种付费。3.在符合条件的基层医疗卫生机构开展按人头付费,鼓励家庭医生提供中医药服务,鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务。医保部门加强协议管理、完善结算办法、加强绩效评价,完善结余留用的激励政策,鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。4.支持建设中医医疗机构牵头组建的紧密型医疗联合体,实行总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担的支付政策。

 

三是强化基金监管。主要强调了两点:1.加强日常监督管理。健全常态化日常监管机制,加强对定点中医医疗机构、中药零售药店医保基金支出管理,防范医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等骗取医保基金行为。充分利用医保智能监控、现场检查等多种手段加强对定点中医药机构的监督检查,推进定点中医药机构落实基金使用主体责任,合理使用医保基金,规范中医药诊疗服务行为。2.健全综合监管制度。适应中医药服务管理特点,建立并完善医保部门和中医药主管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。加强信息共享和互联互通,促进监管结果协同运用,完善部门联动机制,开展联合检查,形成监管合力,加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,依法严厉查处各类定点中医药机构违规违法犯罪行为。
 

各地针对上述三个方面进行细化、拓展的政策主要有:

 

价格管理方面。浙江省医保局在《关于支持中医药传承创新发展的实施意见》(浙医保发〔2021〕60号)中规定,1.制定中医门诊辨证论治项目收费标准。国医大师、全国名中医、省国医名师、省级名中医收费标准分别为300元、200元、100元、50元,主任中医师、副主任中医师、其他中医师普通门诊中医辨证论治收费标准分别为20元、15元、10元。在杭省级公立医疗机构按上述收费标准执行。各设区市在不高于上述收费标准前提下,依法确定本辖区内公立医疗机构中医门诊辨证论治项目收费标准。2.优先审核常见病、多发病和优势病种诊疗手段或填补诊疗项目空白的中医医疗服务价格项目,加快中医诊疗创新技术进入临床应用。3.重点将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服务价格项目纳入调价范围。4.中药饮片按甲类管理。安徽在《安徽省医疗保障积极支持中医药发展若干政策》(皖医保发〔2021〕5号)中规定,1.优先调整技术水平和传承价值高、疗效确切的中医服务项目价格。2.对填补重大疾病诊疗手段或诊疗项目空白的新增中医医疗服务价格项目,开辟审核绿色通道。3.支持医疗机构按规定炮制使用的中药饮片、中药制剂实行自主定价。探索开展中药饮片(中药配方颗粒)集中带量采购。山东在《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)中规定,1.进一步放开市场竞争比较充分、个性化需求比较强的中医医疗服务价格项目。医疗服务价格调整时重点考虑体现中医医师技术劳务价值的中医医疗服务价格。2.对填补重大疾病诊疗手段或诊疗项目空白的新增中医医疗服务价格项目,开辟审核绿色通道,支持中医理论创新和技术创新。湖南在《关于加强医疗保障支持中医药传承创新发展若干试行措施的意见》(湘医保发〔2020〕55号)中提出,1.对填补重大疾病诊疗手段或诊疗项目空白、体现中医创新和临床价值的中医诊疗技术项目,按照新增医疗服务价格项目管理工作的相关流程,予以优先审批。2.按照“总量控制,结构调整”的原则,在动态调整医疗服务价格过程中,对中医诊疗项目予以倾斜,重点调升具有传承价值、体现中医特色的中医诊疗技术项目价格,促进中医药传承发展。四川在《四川省医疗保障支持中医药发展若干政策》(川医保办发〔2021〕19号)中规定,1.对中医医疗服务项 目及时开展调价评估,达到启动条件的,稳妥有序进行价格调整,并重点提高体现中医技术劳务价值的中医医疗服务项目价格。2.常态化开展新增医疗服务价格项目评审,每年至少组织一批新增医疗服务价格项目立项评审。结合中医诊疗特点,对中医医疗服务项目单独开展立项评审,促进中医医疗新技术进入临床应用。云南在《支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施》(云医保〔2019〕163号)规定,对医疗机构使用的中药饮片,以实际购进价为基础,在顺加不超过25%范围内,由医疗机构自行确定销售价格。对药品监督管理部门纳入中药饮片管理的中药配方颗粒,以实际购进价为基础,在顺加不超过15% 的范围内,由医疗机构自行确定销售价格。

 

此外,中成药集采也进行了探索。2021年,湖北省医保局牵头,联合河北、河南、山西、江西等19省(区、市)组成中成药省际采购联盟,共同开展中成药集中带量采购工作。采购联盟通过实行“合并通用名采购、入围采用综合评分、品内竞争和品间竞争相结合破除围标、引入医疗机构认可度指标、日均治疗费用最低可中选”等五大创新举措,突破了中成药独家产品多、质量难评价的困境,解决了长期困扰集采工作开展的现实难题,开启了中成药集中带量采购工作的先河。据报道,湖北牵头19省联盟中成药集中带量采购于2021年12月21日开标,157家企业的182个产品参与报价,最终97家企业、111个产品中选,中选率达62%,中选价格平均降幅42.27%,最大降幅82.63%,预计每年可节约药品费用超过26亿元。

 

中成药集采工作的全面开展,不仅切实减轻了患者的用药负担,也有利于挤掉药品流通环节不合理“水分”,进一步净化市场环境,有效遏制部分高值中药贵族化倾向,促使其回归到治病救人的医疗本质,从而惠及更多普通老百姓。

 

对企业来说,随着集采工作的不断深入,一方面有利于推动行业在竞争中提高集中度,促进产业创新升级;另一方面,通过建立科学的评价体系,在保障老百姓用药安全的同时,倒逼企业进一步重视生产质量,对中医药行业的规范化、高质量发展具有深远影响。
 

支付政策方面。浙江规定,1.在医保支付方式改革中,积极引导中医医疗机构使用中医药,全面实行住院DRGs支付改革中医医疗机构中医药服务比例与医保支付挂钩的正向激励机制。2.对同病同效的中医治疗病例给予西医治疗病组相近的支付标准。3.鼓励在基层医疗机构开展部分慢性病病种中医治疗实行按人头或按病种付费。4.制定不设差异系数按疾病诊断病组目录,实现不同级别医疗机构间同病同效同价。5.建立全省统一的中医药医保支付规则库。建立医保基金支付与医院绩效考核结果挂钩机制。江苏规定,1.实行中医医院与同级综合医院相同的医保支付政策。2.对疗效显著且日均费用稳定的慢性病病种探索开展中医日间诊疗医保支付,符合规定的诊疗费用参照门诊慢性病或住院政策支付。安徽规定,1.在区域总预算管理下的按照疾病诊断相关分组(DRG)及按病种分值(DIP)支付方式改革中,使用医保中医诊断编码,遴选一批中医优势病种探索按病种付费,与对应的西医病种同病同效同价。2.将符合条件的中医适宜技术纳入基层医疗机构日间病床收治病种结算。3.在探索对部分慢性病病种等按人头付费机制中,支持并引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。4.邀请中医药主管部门和中医药专家参与制定基本医疗保险支付政策、药物政策,发挥其中医药专业优势,落实对中医药的倾斜政策。山东规定,1.鼓励对普通门诊统筹和部分慢性病病种实行按人头付费,引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。2.在有条件的中医医疗机构内探索设立日间诊疗中心,将符合规定的中医诊疗费用参照门诊慢性病或住院政策支付结算,并适时总结经验,在全省推广。湖南规定,1.有条件的统筹区可探索开展中医病种门诊治疗包干结算管理。2.对盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)、面瘫病(面神经炎)、项痹病(神经根型颈椎病)、尪痹病(类风湿关节炎)4个中医优势病种,探索实行中医优势病种门诊按病种收付费管理试点。3.在原定锁骨骨折、混合痔(痔上直肠黏膜环形切除吻合术)、混合痔(内痔套扎治疗)、带状疱疹4个中医优势病种住院按病种收付费管理的基础上,对桡骨远端骨折、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位、肺心病(慢性肺源性心脏病)、中风病(缺血性脑卒中急性期)、肛漏病(高位肛瘘)、崩漏(功能失调性子宫出血)6个中医优势病种实行住院按病种收付费管理。广东规定,1.对中医优势门诊病种实施按病种付费。2.对中医优势住院病种实施按病种分值付费,建立全省统一的中医优势住院病种分值库,合理确定分值,实施动态调整。3.对安宁疗护、康复医疗、精神病等需长期住院治疗的中医优势病种,可按床日付费。4.中西医并重的门诊和住院病种,按现行支付方式付费,实行中医与对应的西医病种同病同治同价。5.以西医治疗为主的门诊和住院病种,增加特色中医治疗服务的,可适当提高该病种的门诊费用或住院分值。6.鼓励建设中医日间病房,对诊断明确、中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医日间治疗实施按病种付费,合理确定付费标准。四川规定,1.实行“一个总额预算”管理、“一个总额付费”的统筹区,在总额预算上对中医医共体进行适当倾斜。医共体纳入点数(值)法区域性总控的统筹区,要在调整系数上给予中医医疗机构牵头的紧密型县域医共体予以适当倾斜。2.实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种分值付费(DIP)的统筹地区,要对中医药医疗机构的调整系数进行倾斜支持。推进中医DRG分组,并纳入DRG点数付费管理。3.在按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种分值付费(DIP)中,针对中医优势病种,推进按中医疗效价值付费,实行中西医同病同效同价。4.不能纳入支付方式改革范围的一般中医药诊疗项目可继续按项目付费。贵州规定,在中医药适宜技术中遴选不少于10个门诊病种和5个中医住院优势病种,并实行按病种付费。云南规定,实施DRG付费的地区,对中医优势病种的DRG权重给予倾斜。
 

基金监管方面。浙江规定,将中医医疗机构、科室以及医务人员诚信经营和规范行医情况纳入医保协议管理范围。山东湖南均规定,1.全面提升中医药机构信息化水平,推动医保智能监控,进一步完善医保智能监控规则库和知识库,将监管延伸到医药机构服务端和医师(药师),建立全省统一的智能监控系统,实现事前提醒、事中预警、事后审核的全过程监管,规范定点中医药机构服务行为,提高基金使用效益。2.加快完善与医保基金总额预算管理相适应的定点中医医疗机构考核评价体系,逐步建立以较低费用取得较大健康收益为目标的考评机制和医保基金总额调整机制,促进中医医疗机构加强自我管理,提高临床疗效,降低服务成本,提升服务质量。贵州要求,试点地区医疗保障部门要建立中医药支付方式改革试点工作的监督指标体系和效果评价机制,通过强化监督评价结果应用,加强诊疗行为监管,在合理控制医药费用的同时,促进医疗机构提高服务质量及服务效率。云南则在《云南省人民政府办公厅关于加快中医药特色发展若干措施的通知》(云政办发〔2021〕40号)中强调,加强中药监管队伍建设,提升中药审评和监管现代化水平。建立不良执业记录制度,将相关企业行政许可、行政处罚等信息通过国家企业信用信息公示系统(云南)依法向社会公示。

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