深入辨析 | 厘清职工医保个人账户资金属性

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2020-12-31 作者:浙江省医疗保障局改革发展处 倪沪平 浏览:

今年,中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。理清职工医保个人账户改革的思路,需要建立在对职工医保个人账户资金属性深入辨析的基础之上。具体概括起来是一个定位、两项特性、三种机制。

 

一个定位:社会保险基金属性

在当前地方职工医保个人账户管理实践中,有两种不同认识:一是认为个人账户资金属于个人资产,不属于社会保险基金,对其放任不管;二是认为个人账户资金属于社会保险基金,要求完全按照统筹基金管理。前者导致个人账户资金任意浪费,甚至结余资金采用提现,完全违悖了职工医保个人缴费的初衷。后者导致了个人账户资金大量结余沉淀,躺在账上花不出去。由于当年《社会保险法》的立法时,全国职工医保制度主要有统账结合和单建统筹两种模式,有一部分参保人群没有建立个人账户,所以《社会保险法》没有单独论述个人账户。但是,《社会保险法》第二十四条规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。加之,国家相关职工医保政策都规定个人缴费部分划入个人账户。因此,个人账户资金就主要是社会保险基金属性。

 

两个特性:积累性和继承性

我国职工医保个人账户制度设计来源于参考了新加坡的公积金制度。因此,我国职工医保个人账户资金具有积累性和继承性。一是关于积累性,职工医保个人账户的设立主要是考虑到当时统筹基金规模有限,只能优先保障住院看大病使用,平时小病就通过设立专门账户,保障参保人员看小病配药之用。如果参保人员身体健康,这些钱就留在账户上积累,以备将来生病时使用。这在基金属性上具有明显的积累性特征(DC型基金),在风险化解方面属于全生命周期风险化解。其实,就DC基金而言,当一年期贷款利率小于存款利率与通货膨胀率之和时,DC基金是低效率的基金模式。由此,可以判断,当前我国个人账户不应再强调采用积累功能。二是关于继承性,继承性来源于积累性,由于职工医保个人账户的资金由个人缴纳,只用于本人看小病配药之用,不存在不同人群之间的共济。因此,职工医保个人账户资金就被认为具有个人所有权,虽然,参保人员在参保存续期间不能自行领取社会保险基金,但当其身故或者退出职工医保之时,则可以被提取或被继承。

 

三种机制:弱化机制、共济机制、通道机制

中央5号文件关于职工门诊保障制度改革是三句话:一是逐步将门诊医疗费用纳入统筹保障范围;二是改革职工医保个人账户;三是建立门诊共济保障制度。这就意味着,门诊保障改革过程中,职工医保个人账户改革,要与建设完善门诊统筹保障制度同步。在这过程中,需要建立三种机制:一是弱化机制,尽量减少不必要的个人账户划入比例,既然要建立门诊统筹保障制度,就没必要再从统筹基金中划入不必要的资金到个人账户之中,过多划入个人账户只会导致资金沉淀,降低基金的整体使用效率;例如,浙江省从2017年开始部分统筹区个人账户就全部由职工个人缴费构成。二是共济机制。目前我国职工医保基金当期收入中个人账户占基金40%左右,大量资金沉淀导致基金效率使用不高,同时家庭成员参加城乡居民医保又没有个人账户,加之城乡居民医保门诊保障水平普遍低于职工医保,允许个人账户实现家庭共济,有利于在家庭成员之间提高医保基金使用效率,普遍提高医保全社会福利水平,减轻人民群众慢性病医疗费用负担。浙江省从2016年以来,每年通过个人账户家庭共济盘活20-30亿元的沉淀资金,减轻了很多参加城乡居民的父母和子女的日常医疗费用负担。三是通道机制,在全国部分地方职工医保个人账户、门诊统筹和住院统筹实行并列板块结构,这实际上造成了保障功能的重叠和资金浪费。多层次医保保障体系,既要体现健康自我管理责任,又要发挥大病兜底保障功能。因此在基金使用顺序可探索先由个人账户支付、再由统筹基金支付。这样做的好处是日常小额医疗费用由个人账户先行支付,有利于防止参保人员看病道德风险,较好防控过度医疗;同时,将宝贵的统筹资金集中在高额医疗费用阶段,有利于更好发挥共济功能保障大病。

 

原标题:关于职工医保个人账户基金管理的一二三

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