介绍医疗保险监控网络建设路径和初步效果

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2013-07-11 作者:王喆 浏览:

  作为全国首批医疗服务网络监控系统建设试点地区,吉林省于2012年7月在全省各统筹地区建立医疗保险医疗服务网络监控系统,并同步启动了医疗保险医疗服务网络监控工作。

  健全机构,人员配备到位。为满足工作需要,省本级建立医疗服务网络监控室,负责全省网络监控工作,各地成立医疗服务监控专门机构。我省规定,市级以上医保经办管理机构至少配备4名以上、县级经办管理机构至少配备2名以上工作人员。同时积极筹措建设资金。截至目前,全省共争取用于医疗服务监控系统建设的经费投入达到400多万元。在此基础上,还专门组织全省医疗保险医疗服务监控软件和监控规则培训,并编印培训教材发至人手一册。通过多种手段,提高监控人员素质,为监控试点的顺利开展打下了坚实基础。

  合理谋划,统一指标。确定网络监控规则指标67条,监控分析规则指标155条。监控范围涵盖职工、居民各类人群,可实现全口径监控;监控对象包括所有参保人、医保医师、医疗机构及药店等三大类,可实现全部医疗服务单位和范围的监控;监控险种包括医疗、工伤、生育三个险种,可实现全方位的监控;违规情形包括频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等10个方面,重点是对就诊人次及就医费用等规则进行监控,可实现覆盖管理需要且重点突出监控。67条首批监控规则指标中已有48条统一启动实施、19条有条件的实施。同时,在首批监控规则实施后,省医保局还根据工作进展情况,发布第二批监控指标和分析指标,逐步推进精细化监控管理。

  建设“三个平台”。按照“大医保”信息系统建设规划,考虑到我省市级统筹信息系统独立运行,尚未实现业务和财务数据省级集中的现状,全省医疗服务网络监控平台建设重点抓好数据支撑平台——全省10个市级统筹地区全部按照国家要求和标准进行了信息系统升级改造,信息系统由县级整合到市级,医疗服务监控系统与市级统筹管理平台医疗保险业务管理系统中的结算子系统同级并行部署,并按照业务场景建立数据接口,形成有机衔接;管理应用平台是开展网络监控的主阵地,目前管理应用平台的信息库涵盖基础指标代码450项,收录药品信息18000条,诊疗项目信息6900条,疾病名称信息23000条,医保医师信息15000条;指挥决策平台是全省开展医疗服务网络监控的指挥所,通过指挥决策平台实现全省医疗服务监控的宏观指标分析筛查和督查指导,同时实现市州、县市之间横向交流。通过对各地数据支持和管理应用平台上传的数据进行整理和分析,实现医疗服务主要数据指标分析对比、重大筛查疑点问题上报和提醒及交流互动等主要功能。

  初显“三大成效”。实施医疗服务网络监控以来,医疗服务监管水平有了进一步提高。据不完全统计,2013年第一季度全省市级以上经办机构累计筛查疑点问题涉及2万人次,涉及金额460万元,确认违规处理959人次,拒付违规费用340多万元。一是定点医疗机构管理明显规范,大处方、乱开方、乱检查、乱用药的情况明显减少,基本杜绝了虚假住院、冒名住院等违法违规行为的发生;二是医疗服务监管效能明显提升,2012年全省市级以上统筹地区查处违法违规案例数较2011年增幅为50%、查处违规金额增幅为84%、拒付金额增幅为144%;三是医疗费用快速增长势头得到明显控制。2012年全省医疗费用比上年同期增幅仅为14.3%,低于国家下达的年增长18%的考核指标及2003年以来全国人均医疗费用增长17.8%的速度,其中省本级医疗费用增长速度从上年的21.8%下降到6.9%,住院医疗费用增长从上年的22.8%下降到7%,医疗费用快速增长的势头得到有效遏制。

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