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作者：中国社会保险学会 胡晓义
中共十八届五中全会关于制定“十三五”规划的建议提出“探索建立长期护理保险制度”。这是一个很有现实性和前瞻性的谋划。总结我国社会保障体系建设的经验，借鉴相似国家的作法，对建立这项制度有以下思考：
第一，制度安排的重点目标人群应是老年人群体。这是由我国人口年龄结构急剧老龄化的客观趋势决定的。2014年底，我国60岁以上人口2.12亿人，占比15.5%;其中65岁以上人口1.3亿人，占比10.1%，是当今世界老年人口最多的国家。而且这一趋势还在加剧，有预测，到2025年老年人口规模将突破3亿，2033年突破4亿，2053年达到峰值4.87亿，占总人口的比重达到35%，届时老年人口数比同期发达国家的总和还要多7000万人左右。而老年人身体机能逐渐退化、自理能力减弱不是偶发风险、小概率事件，而是必然规律、大规模现象，因而得到长期照顾和护理的需求十分旺盛和迫切，应当作为长期护理保险制度指向的重点人群。当然，一些非老年群体也有长期护理需求，如残疾人、病残儿童等。但“饭要一口一口吃”，当下的制度设计和实践探索不宜把目标人群泛化，反而弱化了重点目标指向。五中全会建议把建立长期护理保险制度置于“积极开展应对人口老龄化行动”的命题之下，我以为正是这一初衷。
第二，制度安排的形式应是社会保险。1994年颁布的《劳动法》首次规定我国社会保险分为养老、医疗、失业、工伤、生育5项基本制度。此后，养老保险扩大到城乡适龄居民，医疗保险更是实现了全民覆盖。这些制度安排对保障老年人的基本生活和基本医疗发挥了一定作用，但难以满足日益增加的老年人长期照顾和护理需求。这种新需求的内涵横跨了养老服务和医疗照顾，是现行养老、医疗保险制度无法分别单独容纳的。因此，较好的方案是，借鉴老龄化严重国家的经验，建立专项制度，使之成为社会保险体系中的第六大险种。如日本在二战后即建立了养老、医疗等社会保险制度，直到2000年根据重度老龄化的趋势，实施了“介护保险法”，长期照护才成为独立的保险制度。
第三，在制度功能上应均衡体现满足长期性照顾和护理需求。目前已有一些地区开展了这方面实践探索。归纳初步经验，有两点需在制度设计上参考：一是兼顾生活照顾和医学护理。老年人，特别是失能、半失能者的需求是多方面的，既有医疗机构提供的护理服务，也有居家的生活照料。制度设计和实践中，需综合平衡安排，特别要避免只关注“护理”而忽略“照顾”的畸形结构。二是老年护理和照顾需求又有临时性和长期性的区别，社会保险应更注重化解个人和家庭难以承受的经济风险，因此应突出长期性需求;对临时性护理和照顾需求则应主要由个人及其家庭承担。在更充分的实践和总结后，也可考虑将这一制度正式定名为“长期照护保险”。
第四，在机制设计上应努力追求各方面资源的优化配置。我国已全面确立了社会主义市场经济体制。汲取社会保险制度改革发展的过往经验，新建立的长期护理保险制度应充分发挥市场机制的作用和家庭功能，不能由政府全包下来。具体如，筹资应是多渠道的，个人和家庭要承担一定供款责任;服务供给应是社会性的，支持各类服务组织参与;管理经办可以是竞争性的，不必由公共机构包办。但鉴于我国高速老龄化的特殊形势，政府也责无旁贷，其职责：一是搭建制度框架并积极组织引导实施;二是订立规则和组织制定相关标准;三是提供一定资金支持;四是监控制度运行，维护市场秩序。
第五，在推进步骤上应突出重点循序渐进。数亿老年人的群体规模，需求可以说是无限的;而服务资源总是相对有限的。因此，如许多事物发展规律一样，长期护理保险制度也应先试点再逐步推开;覆盖的需求范围要从小到大，首先针对最普遍、最急迫的需求，如失能、半失能老人的照顾和护理，这尤其需要专业机构抓紧制定分级标准，以便权衡供需，准确定位;制度资助的力度(基金支付比例)也要量力而行，既考虑群众的“获得感”，又考虑到福利刚性特征，不可一下做出过高承诺。
第六，在组织实施上要形成合力。长期护理保险制度的设计、建立和实施涉及多个管理部门、多种社会经济资源。各方面有其自身优势——有的长于医疗护理技术，有的侧重居家服务，有的具有组织社会保险的经验，有的善于资金管理，等;但也各有其局限性。长期护理保险横跨多个领域，如果各自为战、自成腔调，结果必然是事倍功半。因此，特别需要各有关部门、各类社会经济组织形成共识与合力，破除局限，发挥优势，共同推进。(详见《中国医疗保险》2016年第2期)
