广西壮族自治区人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》

000283

特急

广西壮族自治区人民政府办公厅文件

桂政办发〔2012〕323号

广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知

　　　　关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案

　　自治区发展改革委自治区卫生厅自治区财政厅

　　自治区人力资源社会保障厅自治区民政厅广西保监局

　　根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革 规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)和《国家发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改 社会〔2012〕2605号)精神，结合我区实际，制定本实施方案。

　　—、总体目标

　　以科学发展观为统领，在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势， 探索建立覆盖全区城乡居民的大病保险制度，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题，推动医保、医疗、医药互联互动，提高基本医疗保障水平和质量，建立健全我区多层次医疗保障体系。

　　二、基本原则

　　开展城乡居民大病保险，坚持4个原则：

　　一是以人为本、统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力，提高人民群众医疗保障水平和健康水平。

　　二是政府主导、专业运作。发展改革、卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行 效率、服务水平和质量。

　　三是责任共担、持续发展。大病保险保障水平要与我区经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支平衡原则， 个人承担一定医疗费用，保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平，确保大病保险稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

　　四是因地制宜、机制创新。结合当地实际，充分考虑地区差异性，科学、合理制定大病保险保障方案。鼓励不断探索创新， 完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

　　三、筹资机制

　　(一)筹资标准。未实现全区大病保险统筹前，试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等5个因素，以市为单位，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年筹资标准原则上为每人每年不高于35元，城镇居民和新农合可实行不同的筹资标准，试点市可根据5因素科学测算确定，按年度实行动态调整。

　　(二)资金筹集。根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。

　　(三)统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，以试点市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生部门组织实施。

　　(四)统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的试点市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

　　四、保障内容

　　(一)保障时间。大病保险保障起止时间、结算年度起止时间原则上与各试点市城镇居民基本医疗、新农合保险期间一致，也可以与自然年时间一致。2013年大病保险试点工作原则上从2013年1月起实施。

　　(二)保障对象。试点市城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。

　　(三)保障范围。城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。大病保险报销起付线原则上根据各试点市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

　　(四)起付线确定。2013年起付线由试点市自定，原则上不 得高于15000元，城镇居民和新农合也可分别设定不同的起付线。 起步阶段可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。

　　合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。由各试点市综合人力资源社会保障、卫生部门意见后统一出台相关办法，明确不列入大病保险合规医疗费用报销范围，报自治区人力资源社会保障、卫生部门备案。

　　(五)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对经基本医疗保险报销后扣除起付线后的个人自负医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高支付比例越高。分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平 逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　需转省外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准，办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。

　　做好大病保险与医疗救助政策的衔接。城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者，对经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额按医疗救助政策执行。

　　五、支付方式

　　(一)资金支付。各试点市原则上实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。各试点市、县(市、区)城乡居民医保经办机构筹 集的大病保险资金由市本级城乡居民医保经办机构向商业保险一次性划转97.5%，余下2.5%年底由试点市组织相关部门考核后再给予结算。商业保险机构每月25日前，将上月发生的大病医疗费 用及时支付给医疗机构或参保人。

　　(二)结算方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用;单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

　　(三)建立风险调节机制。试点市要遵循收支平衡、保本微利原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直 接赔付和综合管理成本(招标确定，不高于大病保险总额的5%) 后，盈利率或亏损率应控制在5%以内，由各试点市招标确定盈亏率的目标值，根据试点情况逐年调整。

　　盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。

　　亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经卫生、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和基本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。基本医疗保险或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度基本医疗保险或新农合统筹基金中统筹解决。

　　六、承办方式

　　(一)采取招标方式向商业保险机构购买保险。招标工作由各试点市人力资源社会保障、卫生和财政部门联合实施，在招标前期公布当地参保人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、发展改革(医改办)、保监等部门依法进行监督。自治区相关部门在大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等方面指导试点市开展大病保险工作。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。一个试点市只能由一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险。承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　(二)严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监部门规定的经营健康保险的必备条件;在中囯境内经营健康保险专项业务5 年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。

　　(三)规范大病保险合同管理。试点市卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、保监等部门结合本市实际情况制定合同范本。试点市人力资源社会保障、卫生部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则不低于3年，试点阶段可先行试签1年。因违反合同约定，或发生 其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

　　(四)探索实现即时结报。商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通。商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保参合所在地申请，商业保险机构应控制在1个月内办结。

　　七、监督与管理

　　(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要严格招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保(合)人权益和信息安全，及时处理违法违约行为。财政、保监、审计等部门要各负 其责，做好财会(基金)管理、业务监管、审计等相关监督检查工作，确保我区大病保险工作稳妥运行，切实保障参保(合)人的合法权益。

　　(二)建立合署办公管理机制和多方有效沟通会议机制。商业保险机构要配备专业队伍，与医保部门开展全流程合署办公， 建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台。在医保部门办公场所建立一体化管理服务平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，与医保部门一同履行各项职能，让参保群众得到一站式服务。试点市发展改革(医改办)、财政、卫生、人力资源社会保障、民政、保监等部门要与商业保险机构建立联合沟通会议机制，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥推进。

　　(三)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。商业保险机构要探索建立医疗行为事中管理稽核队伍，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，充分发挥医疗保险机制的作用及风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　(四)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每季度向政府有关部门、保险监管机构提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。各相关部门要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　八、实施步骤

　　为积极稳妥地推进城乡居民大病保险工作，实行试点先行、逐步推开。2013年起选择柳州、钦州市开展大病保险试点，成熟一个增加一个，不断完善政策、逐步推开，力争到2014年在全区全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民大病保险制度。

　　第一阶段：启动试点。2013年1月，柳州、钦州市制订开展大病保险试点工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、盈亏分担机制等，启动大病保险试点工作。

　　第二阶段：招标实施。2013年2月底前，试点市人力资源社会保障、卫生、民政、保监、财政等部门完成大病医疗保险招投标、合同协议签订、考核评估制度、财务列支和会计核算办法、保费划拨等相关工作。商业保险机构完成信息网络、人员培训、承办服务能力建设等工作，并正常运行大病保险业务。

　　第三阶段：总结推广。2013年6月和12月，自治区和试点市相关部门对大病医疗保险工作运行情况进行阶段性总结、评估，进一步完善大病医疗保险实施方案，条件成熟时推广试点经验。

　　九、工作要求

　　(一)加强领导，积极组织实施。各相关部门要充分认识开展城乡居民大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，以柳州市、钦州市为先行试点，在试点实践中不断完善政策，逐步推开。城乡居民基本医疗保险基金实现市级统筹后，试点市要建立和完善市级医保经办机构，配备适应工作需要的人员，安排相应的办公经费，以满足大病保险市级统筹工作需要。

　　(二)稳妥推进，及时评估总结。要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。各试点市要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，逐月对大病保险工作进展和运行情况进行总结，将推行情况和季报、年报及时报送自治区医改办、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生厅、民政厅和广西保监局。

　　(三)加强协作、密切配合。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各试点市要在医改办的统筹下，建立由发展改革(医改办)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，自治区有关部门加强对大病保险工作的指导协调。各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。试点市医改办要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　(四)做好宣传及舆论引导。各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，做好向参保人宣传城乡居民大病保险政策和报销程序等工作，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

　　
广西壮族自治区人民政府办公厅
2012年12月14日印发